---参与长春，年中国神经肿瘤年会大会发言交流
颅咽管瘤的起源跟垂体柄有千丝万缕的关系，近年来围绕颅咽管瘤的开颅手术入路是百舸争流，各显神通。从经典的翼点入路到大脑前纵裂、从经额基底到经胼胝体入路，手术入路的不断变化在于尝试找到一个合适的入路，更好的避开神经和血管、更好的直视切除肿瘤。但是源于垂体柄的位置和颅咽管瘤的生长方式，开颅入路无法避免的要从神经和血管的间隙去切除肿瘤（见附图一），而扩大经鼻鞍上入路提供了一个良好的空间，随着器械和高清内镜的进步和脑外科内镜颅底学者理念的进步，越来越多学者开始尝试内镜经鼻治疗颅咽管瘤。跟既往经鼻显微年代的认识不同，经鼻鞍上入路是从颅底打开鞍结节和视交叉沟，从视神经后方和垂体柄的前方去显露和切除颅咽管瘤（见下图），在绝大多数的病例中并不会涉及到垂体移位，因此术后垂体功能的影响不大，即使有也往往是一过性可恢复的。
鞍上入路提供了一个很好的空间，可以不用牵拉任何结构就可以直接显示垂体柄及其周边（见上图及文后的解剖小知识），这是经鼻鞍上入路处理颅咽管瘤的一大优势，第二个很大的优势就是鞍上入路可以直接显示到三脑室、室间孔和中脑导水管，对于突入三脑室内的肿瘤可以做到直视下切除，术中一期就打通脑脊液循环。内镜处理颅咽管瘤手术中有着独特的优势，但是经鼻颅咽管瘤手术往往术中涉及广泛的蛛网膜下腔操作或者显露三脑室，这种高流量脑脊液漏需要确切的修补才能保证术后的效果（关于脑脊液漏的修补问题我会在以后的专题中详细讨论）。
典型病例一（鞍内型-蛋壳样钙化型颅咽管瘤）：年轻女性，视野障碍起病，CT和磁共振发现鞍区蛋壳样钙化性颅咽管瘤，我们通过内镜经鼻完成手术，术后垂体功能一过性受影响，1月后基本恢复正常。因为垂体在前方，经鼻相对于开颅来说，对于保护垂体功能更为有利（见下图）。
需要注意的是蛋壳样钙化的颅咽管瘤，在钙化的外周往往是一薄层的肿瘤组织，要小心的去除干净，鞍隔术中往往会不完整，需要确切的修补。患者术后复查恢复良好，垂体功能保存完整（见下图）。
典型病例二（鞍内-鞍上型混合型颅咽管瘤）：患者中年女性，视力障碍起病，磁共振发现鞍区囊性病变，考虑为鞍内-鞍上混合型颅咽管瘤，通过内镜经鼻完成手术，切除较厚的瘤壁组织，将肿瘤从垂体柄上切开游离，垂体柄得以完整保留（见下图）。术后视力明显缓解。
典型病例三：鞍上实质性颅咽管瘤（累及三脑室）患者头痛起病，磁共振显示鞍上病变，病变堵塞一侧室间孔引起一侧脑室大。术中关键之一就是打通脑脊液循环通路。通过高清内镜，全切肿瘤，显露三脑室内的中脑导水管和室间孔，确切颅底缺损修补，术后恢复良好（见下图）。
鞍上颅咽管瘤神经内镜手术演示（优酷视频）：