小脑幕脑膜瘤是脑膜瘤中较为少见的一种类型，约占脑膜瘤的3%-6%。小脑幕面积宽广，各部位均可发生肿瘤，但不同部位的脑膜瘤在影像学表现、手术入路等方面均不尽相同。
本文通过一个小脑幕切迹型脑膜瘤的手术病例，分析小脑幕脑膜瘤的分型、手术入路选择及相关解剖问题。
术者（三博脑科）：
吴斌教授，张佳栋主任，崔刚副主任医师，胡业帅博士
病例介绍
患者男性，33岁，间断头痛、头晕2年，加重1个月。近两年曾出现1次眩晕、视物旋转伴行走不稳，后自行缓解，未再次发作。既往体健，无特殊病史，吸烟15年。
查体：生命体征平稳，神清语利，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反灵敏，眼动充分，面部感觉正常，无面瘫，伸舌居中，听力正常，无后组颅神经查体异常，四肢肌力V级，深浅感觉无异常，双侧指鼻试验、跟膝胫试验、轮替试验均正常，闭目难立征无异常，病理征未引出。
术前CT
术前MRI
左侧小脑幕上下可见团块状稍长T1混杂T2信号影，FLAIR高低混杂信号，边界清，幕下为主，增强后，肿瘤可见不均匀强化影。大小约27×38×43mm。
讨论
1、肿瘤性质
患者主要表现为：间断头痛、头晕。曾出现1次眩晕、视物旋转伴行走不稳。头颅CT显示肿瘤位于左侧岩骨背侧，主体部分位于幕下，幕上占小部分，可见不规则环形钙化及部分囊变，混杂密度。头颅MRI显示肿瘤有明显脑膜尾征，考虑肿瘤起源部位在小脑幕。
典型的脑膜瘤往往增强明显，且均匀一致，有钙化；而神经鞘瘤常出现囊变，增强不均匀，混杂信号，部分强化明显，钙化不多见；孤立性纤维瘤可出现信号不均，增强时部分强化明显。综合考虑，脑膜瘤可能性最大，不能完全排除孤立性纤维瘤、神经鞘瘤等可能。
2、肿瘤的分型
由于小脑幕面积宽广，肿瘤发生部位广泛，小脑幕脑膜瘤的分型一直扑朔迷离。最新文献根据肿瘤发生部位将小脑幕脑膜瘤分为三大类型，每种类型各包含两个亚类：
1）外侧型（约占51.4%）：包含中部、后部两个亚类
2）内侧型（约占27.7%）：包含镰幕部、窦汇部两个亚类
3）小脑幕切迹型（约占13.8%）：包含前外侧部、后内侧部两个亚类
小脑幕切迹由前至后可以分为前1/3、中1/3、后1/3三段。
小脑幕切迹型脑膜瘤，是指肿瘤发生于小脑幕切迹缘附近，又包含两个亚类：
（1）前外侧型（上图中的☆），指肿瘤位于小脑幕切迹的前1/3段、中1/3段，向前到达海绵窦后缘水平，向后到达后1/3段前缘。本例患者即属于此类型。
（2）后内侧型（上图中的★），指肿瘤位于小脑幕切迹后1/3段，向前续于中1/3段后缘，向后到达窦汇前缘。
3、手术入路
对小脑幕切迹型肿瘤，手术入路包括翼点入路、颞下入路、幕下小脑上入路、枕下乙状窦后入路、POPPEN入路等。
而对于脑膜瘤而言，由于首先要处理基底，因此手术入路的选择就要更精确。本例患者考虑为脑膜瘤，起源位于小脑幕偏前方，大部分瘤体向幕下颅后窝延伸，并向对侧、幕上生长。实性部分位于肿瘤上半部，包括幕上及向对侧生长的部分，而幕下肿瘤主要为囊实性混合成分。
对本例患者，可供选择的手术入路有枕下乙状窦后入路、颞下入路。
（1）乙状窦后入路：
可直面肿瘤主体部分，能轻松切除幕下大部分瘤体，而本例肿瘤恰恰大部分又位于幕下，似乎是最合适的手术入路。如果是神经鞘瘤，那再合适不过，但考虑到脑膜瘤需要处理基底、断血供，就未必是最合适的入路了。因为幕下肿瘤尽管切除容易，但基底未断，出血多，难以止血，且肿瘤基底位置高，需待幕下肿瘤切完后才能处理基底，且路径又长，幕上以实性成分为主，能否顺利处理基底、能否顺利切除实性肿瘤尚未可知。这本身也不符合脑膜瘤的手术原则。
（2）颞下入路：
可直面肿瘤基底，以最简洁、路径最近的方式处理肿瘤基底，断血供，恰好肿瘤实性部分位于肿瘤上半部，颞下入路正好以最近的距离切除实性部分及基底。且幕下部分肿瘤为囊实性，向上牵拉后切除并非不可能。但肿瘤下界已达桥延沟，由上往下切除难度较大，还需向上牵拉颞叶。由于肿瘤已将脑干向对侧推挤，在一定程度上已经增加了更多的操作空间。另外，颞枕开颅时，尽可能平中颅窝底，再磨除部分岩骨，那么切除幕下肿瘤是没问题的。
综上，本例患者最终决定采用颞下入路。
4、术中情况
常规颞枕开颅，皮瓣下缘必须到颧弓水平，简化的纵行切口不建议
骨窗要低，平中颅窝底，然后充分磨除岩骨，以减少颞叶牵拉幅度。
向下弧形切开硬膜，此时可见充分磨除岩骨非常有必要
减压后向上抬起颞叶，见到异常小脑幕，红色，血供丰富
烧灼小脑幕，然后尖刀切开。过程中出血多，考虑与肿瘤供血有关
找到小脑幕缘，剪开，可见同侧小脑上动脉
显露肿瘤（烧灼后）。见与小脑幕粘连，肿瘤起于岩骨骨嵴-山顶小脑幕，外层钙化明显
滑车神经的显露
肿瘤看似简单，却异常坚韧，外覆钙化，切除艰难。切肿瘤前缘抵达海绵窦后部，切除肿瘤时，海绵窦出血凶猛，大量海绵压迫填塞
之后转战后颅窝，该部位肿瘤囊实性，经不断瘤内减容后，向上牵拉分块切除
吴斌教授点评
首都医院副院长、神经外科主任并兼神外七病区主任、主任医师、硕士生导师
擅长手术治疗各类颅底肿瘤、脑干肿瘤、脑深部胶质瘤、复杂动脉瘤、鞍区-下丘脑区域肿瘤（复杂颅咽管瘤及巨大垂体瘤）、儿童颅内肿瘤、脊髓肿瘤及脑深部脑脓肿。
术前影像学感觉“普通"的手术，切瘤耗用了6-7个小时。关于手术入路选择，术前考虑到肿瘤为起源于小脑幕的脑膜瘤，术中需彻底切除作为肿瘤“基底“的小脑幕，故选择颞下入路，而非经幕下入路。事实证明此种选择非常正确，从上至下的手术轴向在操作上还是非常方便顺手的。另外，术前也注意到肿瘤伴有明显钙化。术中见：肿瘤起源于岩骨嵴-山顶之小脑幕，前达幕缘，压迫脑干。受侵小脑幕之硬膜内已完全骨化为甲壳状坚硬之硬壳，若要切瘤，必先切除掀开此层“硬甲”。骨甲之下又是异常坚实或坚韧之肿瘤组织。坚韧如皮革或“板筋”，一般显微剪刀已难以奈何，尖刀亦不能轻易切割，需频繁更换刀片，以保其刃之锋利。在以上所述情形下，仅切除受累之小脑幕就已不是一件轻松的活了。肿瘤前界已达海绵窦后角，沿岩骨嵴彻底切除此处硬膜（parkinson三角底边），海绵窦后角即完全开放，海绵窦涌血凶猛，以大量明胶海绵填充止血。术前此瘤的位置形态并无特殊，未露出狰狞状。但因“温和”的外表下，藏蓄如此质地，使手术过程艰难缓慢，“蝶变”成了“超级”手术。
4、颞下入路部分相关解剖
5、术后情况
一般情况好，生命体征平稳，神清语利，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反灵敏，眼动充分，面部感觉正常，无面瘫，伸舌居中，左侧听力较术前略有下降，无后组颅神经查体异常，四肢肌力V级，深浅感觉无异常，双侧指鼻试验、跟膝胫试验、轮替试验均正常，闭目难立征无异常，病理征未引出。
术后CT
术后MRI
参考文献：
1、CavalcantiDD,PreulMC,KalaniMYS,SpetzlerRF.Microsurgicalanatomyofsafeentryzonestothebrainstem.JournalofNeurosurgery.October:1-18.doi:10./.4.JNS.
2、TalacchiA,BiroliA,HasanbelliuA,LocatelliF,Surgicalmanagementof
medialtentorialmeningioma:falcotentorialandtorcular,WorldNeurosurgery(),doi:10./j.wneu..04..
3、BiroliA,TalacchiA.SurgicalManagementofLateralTentorialMeningiomas.WorldNeurosurg.;90:-9.
4、TalacchiA,BiroliA,MedagliaS,LocatelliF,MeglioM.SurgicalManagementofAnterolateralandPosteromedialIncisuralTentorialMeningioma.OperNeurosurg(Hagerstown).Nov.
5、OnoM,OnoM,RhotonALJr,BarryM.Microsurgicalanatomyoftheregionofthetentorialincisura.JNeurosurg.;60(2):-.
往期链接：
烟雾病
中脑-桥脑胶质瘤
如何选择练习用的显微器械？
如何选择平时练习用的显微镜？
如何选择平时练习用的材料？
胡业帅博士介绍
毕业于首都医科大学神经外科学院
创办并运营“Neurosurgery”最好的治疗白癜风的医院中科白癜风医院微博