总论
眶上入路是一种能够抵达鞍旁、视交叉旁以及侧裂的侧方入路，该入路对脑组织牵拉最轻，因此在深部病变手术入路选择中成为术者的一个重要考量，尤其是优势半球病变。术中如果联合去除眶顶，则很容易抵达眶内肿瘤。
如果结合眉弓切口，则眶上入路就是一个微侵袭锁孔入路。锁孔入路的理念特别受欢迎，有神经外科医师在传统经额及额颞入路基础上提出各种改良，引起一些混淆。这些额下入路是指眶上入路、眉弓眶上入路、额外侧入路、眉上眶外侧锁孔入路、眶上外侧入路以及其他联合入路。
与标准翼点的侧方额下暴露相比，眶上额下入路更靠前，因此手术操作距离更长，但对脑组织的牵拉及操作更少。有策略的应用吸引器和剥离子进行动态牵拉，赋予了眶上额下入路灵活的工作角度，可以处理复杂病变，包括前循环动脉瘤、大的前颅窝底肿瘤。
Figure1：前外侧入路是一种抵达前颅窝及鞍旁最常用的微侵袭入路，上图描述了几种不同入路的重叠之处（绿色：眶上入路；橙色：眶上外侧入路；红色：迷你翼点入路；蓝色：翼点入路，该图由Rhoton教授提供）。额外侧入路与眶上入路的区别是前者要稍微旋转朝向蝶骨嵴。
在额下入路手术时，我们经常低估了额叶底部的作用，眶额回及内侧基底部皮层经常被视作“哑区”或“不重要”，然而，它们的功能对患者的家庭以及同事而言是相当重要的，尤其是当患者这个区域的表现为高功能状态。额下损伤经常由于眶额回的皮层受损而导致去抑制效应，从而影响认知过程及决策过程。内侧基底部损伤将导致逆行性或顺行性遗忘，这些功能缺损可能被神经外科医师忽视，但是容易在神经心理学的测试中检测出来。
如何避免术中操作损伤额叶？合理选择入路和体位、利用重力对脑组织的牵拉，扩大骨窗，松弛脑组织，扩大蛛网膜的解剖范围，最重要的是在手术过程中对正常脑组织采取有策略的动态牵拉技术。
眶上入路的适应证：
眶上入路适用于切除体积大的（5cm）前颅窝底肿瘤，如嗅沟、蝶骨平台以及鞍结节脑膜瘤的切除，同时也适用于血管病变，如指向前方和下方的前交通动脉瘤与眼动脉动脉瘤。鞍旁肿瘤如颅咽管瘤，这个入路也适用。然而，由于眶上入路在垂直方向操作受限，对于一些位置更靠后、明显向脑内生长的病变不适合该入路。
选择合适的大脑侧裂中到前内侧（如大脑中动脉小动脉瘤）以及脚间窝（小型肿瘤）的较小病变，也是这个入路的合理竞争者。然而较长工作距离限制了术中的工作角度，因此不能用来处理体积大的肿瘤及复杂动脉瘤。
眉弓切口可能会引起美观问题，眉毛稀疏的患者应该考虑传统翼点入路。若是肿瘤沿着蝶骨嵴生长并扩张至中颅窝，则更适合传统翼点入路。
术前注意事项：
术前栓塞肿瘤的供血动脉可以减少术中出血，然而，Cohen教授在行脑膜瘤切除术前很少采用此方法，他认为可以在术中沿着前颅底对肿瘤的血供进行阻断。术前影像学确认额窦的位置，术中避免额窦开放，如果额窦开放，必须去除粘膜，并且使用肌肉或者骨蜡填塞窦腔。还可以使用切除下来的骨瓣对额窦进行覆盖。
术者可能在手术早期由于额叶张力过大使得脑组织难以牵拉的缘故，无法抵达基底池，因此，对于有局灶性水肿或者脑组织张力过高者，术前可以通过腰大池引流释放脑脊液。
术中解剖：
Figure2：前颅底上面观，术中可以轻易抵达前交通动脉复合体及鞍旁，然而通过眶上额叶下入路，手术的工作距离较长。在磨掉部分眶上颅骨时，可能会意外打开额窦（该图由Rhoton教授提供）。
Figure3：眉弓切口或推移锁孔位置的脂肪垫不会损伤面神经额支，这些分支沿着肌肉向后分布，在做眉弓切口的时候要注意避免将其损伤，这些神经位于脂肪垫的浅筋膜层，因此，术中不能水平切断脂肪垫。
眶上开颅：
患者仰卧位，根据病变特征决定头部旋转角度，若病灶位于中线附近，Cohen教授习惯将患者的头部旋转20度。沿颞上线固定头钉，单钉在耳廓上方，双钉的臂可以旋转避免干扰双额冠状切口。如需通过调控手术床高度来调节手术角度，则需保护好患者的头部。
以下介绍了两种眶上入路的手术切口：冠状切口及眉弓切口。
Figure4：Cohen教授习惯在术前做一个眉弓切口的标记[7]（上图），同时也标记出眶上切迹和神经。有些神经外科医师考虑到眉弓切口美容的问题，更倾向于选择冠状切口，切口延伸至对侧瞳孔水平，Cohen认为如果患者的眉毛浓密或者正常的话，眉弓切口外观上是可接受的。
若患者发际较低，冠状切口可以适当缩短一些，分离并保留骨膜，保留完整颞肌。左下图标识了两种切口的骨窗轮廓。患者的头部旋转并后仰20度，这种体位可以使得术中额叶利用重力而自然下坠。
Figure5：面神经额支的分布范围，主要沿着脂肪垫的浅筋膜层分布。
Figure6：完成眉弓切口后，从皮下解剖并游离眶上神经，眶上神经(大黑箭头)作为眉弓切口内侧缘的标志，术中应该注意保护，对于冠状切口，向前翻开头皮并用纱布衬垫，避免受压损伤。牢记面神经额支的位置且避免将其损伤，在做头皮切口的时候保持颞肌完整，牵开锁孔位置上的皮肤，沿着颧骨额突后缘并平行颧骨额突与脂肪垫中的面神经（小黑箭头）离断皮下结缔组织，肌肉向后反折保护面神经额支，注意锁孔下缘的剥离子尖端。
术中充分暴露眶上缘，单独分离骨膜并向前翻，保持湿润，头皮拉钩牵拉皮瓣有助于扩大骨性暴露。在颞肌下方钻孔暴露额部硬膜，钻孔的位置将决定了是否能在眼窝顶处顺利地进行开颅。标准的McCarty孔能暴露额叶和眼眶的硬脑膜，如有需要，可以进行改良眶颧截骨。
可以使用神经剥离子通过锁孔来感受眼眶顶部，指导骨窗下缘平行于眶顶，上切缘则需根据眉弓的相对位置进行定位。在眶上眉弓切口中，骨窗的高度通常是局限硬膜内操作的重要因素。通过神经导航可以术中避免打开额窦，然而，我们不能一味地追求额窦的完整性而以减小骨窗为代价。
Figure7：在冠状切口中，翻开关键孔上方颞肌（左图）以保护面神经额支，并且手术后期可以进行具有美容效果的缝合，通过眉弓切口钻一个孔开颅（右图），保留骨膜瓣，以备术中额窦开放应用。
Figure8：移除骨瓣后，可以通过侧向切削钻头来磨除骨窗下缘额骨突出部分使其与眶顶平行。当肿瘤明显向上方延伸时，可以移除眶缘以扩大从下向上的手术显露。
以眶缘为基底“U型”切开、悬吊硬膜，通过腰大池引流或打开视神经-颈内动脉池来使脑组织的张力减小从而使得额叶与颅底分离，分离大脑侧裂前部并打开视神经-颈内动脉的蛛网膜。
Figure9：硬脑“U型”剪开，悬吊止血，垂向面部并保持湿润以便术后更容易严密缝合。我们可以看到眉弓切口最大的局限是骨窗的高度（上图）。保持术野开阔不被平行于眶顶的额骨遮挡。
Figure10：打开硬膜后，轻轻抬起额叶，可以看到视神经及颈动脉（黑箭头）位于术野的深部（上图），高倍镜下（下图），辨认出颈动脉，A1段及视神经，图示通过眉弓锁孔开颅暴露的颅底结构。
关颅：
Figure11：术中使用固定牵开器可能会导致基底额叶皮层损伤，因此应该避免使用，在前交通巨大动脉瘤夹闭术后，应该观察基底额叶是否损伤。通过连续水密缝合硬膜，尤其在额窦开放时。骨膜也可以用于硬脑膜的缝合或者覆盖于开放的额窦上方，如果额窦没有开放，可以不需要水密缝合硬膜。
Figure12：通过颅骨成形术使用骨板封闭骨窗，可以达到良好的美容效果，固定螺钉时应避免进入到窦腔里面，产生脑脊液漏。
术后不需要放置帽状腱膜下引流管，头皮常规缝合（不建议使用可吸收缝线），对齐皮缘，眉弓切口必须仔细缝合以达到可接受的美容效果。
眶缘截骨术及额眶开颅术
Figure13：切除眶缘可以扩大手术通道，增大由下向上的手术视野。Cohen教授在鞍旁肿瘤或眶内肿瘤向上生长时应用这种改良的眶上入路，图示骨质切除范围（内侧至眶上切迹，颧额缝上部），离断眶顶（观看视频以了解详细技术细节）。
术后注意事项：
术后患者送往ICU观察1-2天，随后转入普通病房。如果出现了额窦脑脊液漏，可以进行1-2天的腰大池引流以转移脑脊液压力。
术中若牵拉面神经额支，术后患者可出现暂时性的面神经额支麻痹，这种情况并不常见，但额支麻痹通常在4-6周内逐渐缓解。如出现眶上神经麻痹，预后者不理想，因此在手术早期应该避免牵拉。
经验与教训：
在眶上入路中，患者的头部必须后仰，充分利用重力对脑组织进行牵拉；
移除眶上缘可以显著扩大前颅底的手术操作空间，这种截骨术可以改善由下向上的手术操作空间；
通过眉弓切口可以以一种微侵袭、破坏性小的方式来暴露不同病灶；
骨窗的下缘必须与眶顶平行。
原著作者:AaronCohen编译者：陈成伟，医院，浙江中医药大学第一临床医学院，神经外科，医师，硕士。审校：云强，医院,神经外科,主任医师,博士，硕导。终审：医院，谭林琼教授，平台终审团成员。
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