髓母细胞瘤（Medulloblastoma，MB）是儿童中枢神经系统最常见的胚胎性恶性肿瘤，现阶段的标准治疗方案为手术治疗联合全中枢放疗及放疗后辅助化疗。经上述规范治疗的标危组MB的5年无进展生存率可达80%，高危组MB的5年无进展生存率为60%-70%。髓母细胞瘤常通过脑脊液循环播散，对肿瘤复发播散的患者，现有治疗手段难以实现长期无进展生存。由于不良反应明显，且疗效难以确定，髓母细胞瘤的再放疗（特别是全中枢再放疗）的研究和实践较少。本文概述了年发表的一项单中心回顾性研究，旨在分析再放疗对髓母细胞瘤的疗效。
患者特征
本研究共纳入了28例MB患者，中位确诊年龄为18岁（5~42岁），再放疗时的中位年龄为22岁（7~48岁）。其中14例（50%）患者在确诊时被归为标危组。所有患者确诊后均接受手术治疗，其中全切12例，近全切除16例。标危患者接受标准剂量CSI（35~36Gy）+后颅窝/瘤床补量（18~19.8Gy，总剂量54~55Gy），或减量CSI（23.4Gy）+后颅窝/瘤床补量（30.6Gy，总量54Gy）。可接受辅助化疗。高危患者接受标准剂量CSI（35~36Gy）或大剂量CSI（40Gy）+后颅窝/瘤床补量（14~19.8Gy，总剂量54~55Gy）、并接受6~9个周期的辅助化疗。自确诊至复发的中位时间为40.5月（15~99月）。共有25例患者可行分子病理检测（RT-PCR法），其中17例为SHH型，7例为Group4型，1例为WNT型。放疗方式与预后
作者归纳了肿瘤的复发模式。在28例患者中，15例为原位复发，7例为软脑膜播散（包括2例为原位复发+软脑膜播散），1例为原位复发+幕上病灶，5例为原发部位外的孤立复发病灶。在17名SHH型患者中，有15名存在原位复发。而在7名G4型患者中仅2例存在原位复发，另外5名患者存在瘤床外的孤立复发病灶（或软脑膜播散）。
首次放疗至再放疗的中位间隔时间为49.5月（24~98月），首次复发/进展至再放疗的中位间隔时间为7月（2~34月）。共有21例患者接受局部再放疗，其中单一靶区18例，多靶区3例，采用IG-IMRT技术，常规分割，每次1.8Gy，中位剂量42.5Gy（30.6~50.4Gy），两次放疗的中位累积等效剂量为GyEQD（78~Gy）。7例患者接受全中枢再放疗，总剂量为36Gy（采取超分割放疗，每次1Gy，每日2次），是否对局灶进行补量（9-15Gy）取决于医师的判断。患者是否采取接受全中枢再放疗并不取决于既往放疗剂量，即便患者既往接受标准剂量的CSI，如果存在软脑膜播散，且与首次放疗间隔大于4年，也可接受全中枢再放疗。本研究中患者对再放疗耐受性良好，无计划外治疗中断，未出现3级或更高的急性毒性反应。1名患者在Re-CSI后2年出现症状性的放射性坏死，并死于与治疗相关的并发症。
图1：典型的单一病灶局部放疗、多病灶局部放疗和全中枢放疗靶区图。橙色和蓝色区域分别代表处方剂量的95%和50%。
再放疗后的中位随访时间为24个月（6~84月），其中18例患者死亡（17例死于复发，1例死于脑干坏死），10例患者生存（8例无进展，2例进展并接受后续治疗，包括第三次放疗）。再放疗后2年PFS和OS为46%和51%。确诊年龄、风险分层和分子分型对预后有影响。确诊时年龄＜18岁患者2年PFS（56%vs21%）和OS（64%vs36%）优于成人患者。确诊时标危组患者的预后好于高危组患者：PFS（62%vs21%）和OS（68%vs24%）。G4型患者的2年PFS优于SHH型患者（57%vs17%）。值得注意的是，患者预后与复发部位和复发类型，以及再放疗的方式无关。单一病灶复发与多灶性复发或播散相比，再放疗后PFS和OS无显著差异。另外局灶放疗与CSI的预后亦无差异。复发后早期化疗、手术治疗、再放疗时间和累积剂量也与预后无关。
讨论与结论
本研究证实再放疗治疗复发髓母细胞瘤的有效性和安全性。既往认为复发或进展性MB患者不宜接受以治疗为目的的再放疗。因累积放射剂量的增加，可能出现放射性坏死（特别是脑干坏死）、认知功能障碍、内分泌疾病、视神经损伤、耳毒性和脑血管病变。本研究提示，使用超分割放疗可达到足够的放射剂量并降低神经毒性。对于局部放疗，常规GyEQD2或高精度放疗Gy的累积剂量是安全的。另外，由于本研究纳入的患者年龄较大，两次放疗间隔时间较长，也可能减少了晚期神经毒性发生的风险。
本研究发现MB各分子亚型间的复发部位和复发模式存在差异，可能对辅助治疗方案的制定具有指导意义。如对复发SHH型髓母细胞瘤，可进行手术治疗结合局部再放疗，并进行辅助化疗以控制局部病灶。而复发G4型髓母细胞瘤应更加