病例提供：医院林国辉老师
主持专家：医院江桂华教授（CEO）
资料整理：医院李亮府老师
审核校对：医院汪文胜教授（群主）
席晶19:56
病例1.左侧弥漫性病变，信号比较均匀，DWI呈高信号，增强扫描后局部可见线状、片絮状强化，冠状位强化区似齿梳样改变:脑内可见于TDL、胶母，MRScho/naa比值较大，未见lac峰、病变局部呈高灌注，TDL可以除外；考虑间变星、胶母可能
病例2.松果体区病变，囊实性，实性部分内可见小泡状改变，DWI等信号，增强扫描后实性部分及囊壁强化比较明显。
实验室检查AFP升高，似乎提示生殖细胞瘤（实性伴小泡样改变、强化明显，且伴有AFP身高），年龄不符合，且病变一般实性为主，大的囊变不多，DWI高或等高。
松果体实质细胞瘤相对于生殖比较少见，而且实性为主。（想看下CT）
脑膜瘤感觉也不像
回过头看增强:病变与左侧丘脑分界不清、且强化明显，病变有可能来自脑内，那考虑胶质瘤类～囊实性、大龄、脑室旁，蜕变的毛星不除外；
老年人，挂转移
综合:蜕变PA或PMA，转移
ZCL19:59
病例1：左侧颞叶病灶广泛，边界不清楚，FLAIR及DWI高信号，增强不均匀轻度强化，MRS像高胶，NAA峰低、CHO峰高耸，灌注病灶范围稍高、高灌注，综合以上表现考虑间变弥漫星。
黄波涛（医院，义工组长）20:00
好吧，同意弥漫星
黄泽春20:00
医院MR室林国辉?林老师，您会把图导出来吗，我不会[人生如梦（医院江桂华教授CEO）20:01
赵朝医院?定位似乎很简单，脑内病变，大家先开始，我晚点来分析蒙一下海清20:01
病例一，左侧脑室体后角旁白质、左侧顶叶皮层及皮层下示大片状等T1长T2异常信号影，增强病变内可见点线样强化，有占位效应，cho峰升高，局部高灌注，考虑肿瘤性病变，弥漫性星形细胞瘤，局部有间变可能。另双侧额叶扣带回区可疑有病变。若有DWI就好了。
ZCL20:02
瘘，我的思路局限了
黄泽春20:02
大家在说诊断同时，也可简要说一点自己认为最最最重要的诊断依据
阿派加20:02
病例一，弥漫性病变，DWI高，有少许轻度的强化，ASL提示有高灌注，左侧侧脑室后角有受压，常规考虑间变星
常志强20:02
我另外加个PML
梁小倩20:03
左侧颞叶病变考虑肿瘤性病变弥漫星或间变星
左耳20:03
左耳20:03
这血管不正常
ZCL20:03
可能隐藏病史了吧，HIV如何？
孑孓20:03
感觉皮层信号异常
颜兵20:03
ADC有吗？
黄祥20:03
支持瘘??
孑孓20:04
辉20:04
赵朝医院?HIV阴性左耳20:04
Dr.Bian20:04
增强小血管多
席一斌20:04
第一列，考虑高级别胶质瘤。DTI有破坏，
星辰大海20:05
考虑高胶了
左耳20:05
正常这个地方绝不会有这种血管的
ZCL20:05
HIV阴性，PML也不排除吧
辉20:05
辉20:05
颜兵—上海全景医学影像诊断中心?有的颜兵20:05
医院MR室林国辉?星辰大海20:05
灌注高，弥散高，胆碱高
颜兵20:06
ADC图不低，高灌注，异常血管，非肿瘤
ZCL20:06
肿瘤？非肿瘤？
左耳20:07
这种血管最常见的瘘了，但是有一些肿瘤确实也会并发这种
黄泽春20:07
黄泽春20:07
感觉这个波谱很能说明问题
黄波涛（医院，义工组长）20:07
血管是有的，另外左侧脑室后角室管膜强化了
左耳20:07
所以蒙个痿吧，备胶质瘤
青青20:07
左侧脑室后角旁斑片状稍长T1稍长T2信号，DWI信号增高，有少许线状、絮片状轻度的强化，ASL提示有高灌注，MRS胆碱明显增高，NAa降低，矢状位病变似沿着胼胝体周围白质生长，考虑高级别胶质瘤，间变星或者胶母
星辰大海20:08
侯仲军（顾问，广医二院）20:08
医院MR室林国辉?请问林老师，第一例DTI成像为我们提供了什么信息？Huyou8
考虑肿瘤性病变，偏高级别胶质瘤
星辰大海20:08
胆碱峰也太高了
席一斌(医院，COO）20:08
估计第一列想考下大家，具体是哪种级别，哪一种胶质瘤，搞不好是常见胶质母，少见表现。
辉20:08
人生如梦江桂华老师20:09
COO医院放射科席一斌?不一定哦冀晓东20:09
第一例我也考虑弥漫性星形细胞瘤
星辰大海20:09
间变室管膜瘤可以这样也就是说肿瘤血管生成
Scarlett20:12
支持肿瘤，瘘的话，弥散和波谱都不好解释吧。
席一斌20:12
mrsdti灌注应该都支持肿瘤。
辉20:12
侯仲军广医二院放射科?侯主任，可能图片不是很清晰，在后处理上看确实是连续性中断了席晶20:12
席一斌20:12
CEO江桂华医院影像?你考虑非肿瘤？左耳20:12
这种情况下最合理的是先做一个DSA，常规成像的可靠性远大于功能成像
黄泽春20:12
医院?如果是瘘的话，可能波谱不好解释。席一斌20:12
高级别周围可以有异常血管吧？
成20:12
常见还是星形细胞瘤，待排少见胶质母细胞瘤或少突
左耳20:12
胶质瘤可以呀但首先考虑胶质瘤的话要开刀
X郑能量20:12
DWI高主要在白质，皮层受累，还是先考虑高胶
侯仲军20:12
医院MR室林国辉?有没有测量MD、FA；DWI的Cho/NAA比值？影子20:12
病例1、高胶
席一斌20:13
医院MR室林国辉?你们灌注是什么灌注？ASL？DCE？辉20:13
DCE
Childe3
有没有可能是无强化的胶母，病灶体积小，水肿轻
offspringofALI20:13
左侧脑室后角周围片状稍长T1稍长T2信号，DWI信号增高，有少许线状、絮片状轻度的强化，ASL提示有高灌注，MRS胆碱明显增高，NAa降低，矢状位病变似沿着胼胝体周围白质生长，考虑高级别胶质瘤，间变星或者胶母
黄泽春20:14
这个患者估计活检，切是切不掉的，弥漫生长，无边界
罗震20:14
这是DCE的灌注吗老师那我就考虑胶质瘤了
Scarlett20:14
COO医院放射科席一斌?DCE是不是不如ASL靠谱？辉20:15
目前有：弥漫星，胶母，PML，PA，瘘，少突
ZCL20:15
医院MR室林国辉?要不先开肿瘤？非肿瘤？侯仲军20:15
我感觉第一例确实是需要在肿瘤和非肿瘤之间相鉴别。
席一斌20:15
黎艳，医院影像管理员?也不是，这个图是cbf还是cbv医院MR室林国辉?Scarlett20:16
DSC？
侯仲军20:16
病变累及范围广泛，但强化轻微，占位效应相对轻微。
辉20:16
CBV的
席一斌20:17
为啥不用cbf??
侯仲军20:17
有没有CT和SWI？
人生如梦江桂华老师20:17
我来试一试，错了请见谅。临床病史：双下肢乏力10月余，踩棉花感，伴头晕，体位改变时明显，伴视物模糊感，慢性病程，似乎支持肿瘤性病变，但是MR上病变局限于左侧侧脑室旁累及视辐射，双下肢乏力如何解释？
左耳20:18
支持，临床还是倾向非肿瘤
人生如梦江桂华老师20:18
只有一种解释，就是有些病灶MR上未见显示，提示临床重于影像
固执的鱼王宇军20:19
高级别胶质瘤？PML待棑
人生如梦江桂华老师20:19
看错成第二例病史了
辉20:19
辉20:20
有做了SWI
固执的鱼王宇军20:20
PML太靠脑室了灌注也不支持
侯仲军20:20
从冠状面增强上看，右侧侧脑室三角区室管膜也受累。
左耳20:20
Pml不会有异常血管的异常血管的一般不是血管病就是肿瘤
席晶20:21
TDL也可以有血管吧
人生如梦江桂华老师20:22
应该是这幅图让一些老师对PML念念不忘
人生如梦江桂华老师20:22
X郑能量20:23
席一斌20:23
PML，DTI应该没有中断
CEO江桂华医院影像?X郑能量20:23
这个静脉粗一些，有连续层面吗？
席一斌20:23
他这个dti做的可以
黄泽春20:23
医院影像，管理员?那根血管意义不大吧席晶20:23
PML病变也太靠近室旁了
X郑能量20:24
黄泽春-三九脑科·影像?所以想连续看看人生如梦江桂华老师20:24
既然主持人提示HIV阴性，又没有免疫下降的证据，那就不能首先考虑PML了，再说高灌注及DTI也不支持
黄泽春20:25
支持大家胶质瘤，就是往下再细分
左耳20:25
左侧的动静脉都粗，还不止静脉
辉20:26
人生如梦江桂华老师20:26
DAVF临床倒是支持，可以仅表现为进展性麻木，MR上也看到异常血管，但是DWI弥散受限不好解释，MRS的NAA明显降低也不符，DTI破坏以及高灌注都不太支持所以即使看到增粗的血管也只能忍一忍了
黄泽春20:26
医院?波谱怎么解释？侯仲军20:27
在增强的矢状面扫描上，好像看到强化的地方都是血管的断面。
席一斌20:27
医院MR室林国辉?如果有对的可以开了么宇宙星空20:27
李艳梅20:28
病变弥漫，有占位效应，弥散受限明显，Cho升高，支持高胶，间变星形？
细嗅蔷薇20:28
对DAVF来说除了很像外，其他都不太支持
人生如梦江桂华老师20:28
可能有人会问，炎性脱髓鞘要不要考虑，毕竟有些炎性脱髓鞘MRS可以类似肿瘤，偶尔可以高灌注
左耳20:29
先做个DSA才放心
黄泽春20:29
我个人感觉波谱，灌注，弥散都支持高级别吧
固执的鱼王宇军20:29
我不考虑瘘，高级别胶质瘤可能性大，有坑脱髓鞘
人生如梦江桂华老师20:30
支持的最大依据是DWI弥散受限，临床病史属于亚急性发作，也可以支持，那到底有什么理由排除炎性脱髓鞘？
左耳20:31
脱的话，这个异常的血管不好解释啊
Dr.Bian20:31
席一斌20:31
CEO江桂华医院影像?看那个DTI有没有误导了，脱髓鞘可以纤维素减少但是没中断罗震20:32
炎性脱鞘的话炎症带和灌注不是很符合，纤维束中断也不是很支持
人生如梦江桂华老师20:32
因为增强后弥散受限区域没有强化，对于大部分炎性脱髓鞘来说是不行的，但PML是个例外
黄泽春20:33
这个太弥漫啦，且信号相对比较均匀，如果是脱髓鞘，弥散和平扫信号对不上，且还是血容量高，血管多
人生如梦江桂华老师20:33
如果炎性脱髓鞘也不符合，那就只好返回肿瘤性病变了
Dr.Bian20:33
炎性脱髓鞘没见过这样的小血管也没有ADC，不排除有T2穿透
人生如梦江桂华老师20:35
如果是肿瘤，临床能够印证吗？我想是可以的，进展性肢体麻木其实也还是符合肿瘤的，可以进行二次问诊，既然考虑肿瘤性病变，当然最常见的星形细胞瘤要先考虑一下，尽管没有明显强化，但是DWI、DTI和高灌注注定是高级别肿瘤，目前确实没有强有力的证据拒绝高级别星形细胞瘤，那就想想坑，既然是24岁男性，生殖细胞瘤总是要排除的
席一斌20:38
博下胶质母么]，这个年轻，没强化，年轻没强化的高级别胶质瘤有不少概率是胶质母??
席晶20:38
医院MR室林国辉?可以开了吗
星辰大海20:39
生殖细胞瘤的确不能排除，SWI就有用了，有没有复查
happyle20:39
这分布胶质瘤不能排除
辉20:39
这个病人做完这次检查就直接去手术了
影子20:39
中央部位需要警惕生殖的
罗震20:39
脑室后方白质胶质瘤多恶性
黄泽春20:40
生殖靠后的少吧，SWI也不支持
辉20:40
Childe0
还是低胶啊
颜兵20:40
才2级啊
固执的鱼王宇军20:41
可能是个野生星，跟GBM差不多
星辰大海20:41
happyle20:41
就是灌注高了点，还以为是高级别
黄泽春20:41
这个患者病理定二级，可能与取材有关
左耳20:41
固执的鱼王宇军20:41
可能是个4级星
人生如梦江桂华老师20:41
ki-67超过10，未必是低级别，也提示了
星辰大海20:41
弥散，灌注，波谱都高，可能部分高级别
左耳20:41
现在胶质瘤不靠这个组织学定级了
黄泽春20:42
CEO江桂华医院影像?支持高级别胶质瘤，预后不会很好的人生如梦江桂华老师20:42
应该是高级别星形细胞瘤，间变性星形细胞瘤可能性更大
黄泽春20:42
IDH不知道是突变还是野生
汪文胜（群主，医院）20:42
有占位效应啊
黄泽春20:43
至少有间变啦
左耳20:44
都要查基因了，都是基因定级的
Dr.Bian20:44
胶质瘤也没见到这么小血管的，有吗
左耳20:45
胶质瘤是有，但是不多见，胶质瘤的全部都是分子诊断的，没有分子没办法判断预后的，包括的都是过时的
罗震20:46
医院?李老师这例算野生吗？左耳20:47
罗震?55岁以下要测序才能定，55岁以上，默认不测Dr.Bian21:39
医院分享个胶质瘤小血管多的看看[吃瓜]左耳21:39
嗯，只做这种常规的病理检查是不够的，相当于N0S，要进一步检查
左耳21:42
左耳21:43
毛刷样增粗的血管
Dr.Bian21:43
确实多，总感觉合今天的这例差点味道
Dr.Bian21:44
您发的这样的遇到过
左耳21:44
低级别的里面没有微血管增生，为什么有这么粗的血管就也是比较奇怪
左耳21:45
这个是胶母就好解释了，有这种迂曲的血管一般就是血管病和肿瘤
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