图1:年，哈维.库欣的病人接受了两阶段手术，切除（经颞下和枕骨下入路）了一个大的岩斜区胆脂瘤。这可能是库兴展示他在处理复杂颅底病变技术专长的第一个案例。上面的图像显示病人的两次手术前的脑神经功能障碍。在中间的图片显示的是库欣两次手术的切口,下面的图片描绘的是他的术中所见(图像由耶鲁大学库欣脑肿瘤登记处提供)。
术前注意事项
术前准备阶段,从病人的术前评估到术后潜在康复需要,手术的方方面面都应该检查。
必要时,术前影像资料应包括血管资料（电子断层扫描(CT)或磁共振(MR)下血管造影或静脉造影术）评估手术入路和病变相关的周围动静脉结构位置。静脉在颅底是至关重要的,他们的牺牲经常常导致致残性静脉梗死。
图2:这个病人表现为（失衡）平衡障碍和第十二颅神经麻痹,被诊断为压迫性枕骨大孔脑膜瘤。CTA在显示肿瘤钙化程度和被肿瘤侵犯的椎动脉段走行是非常有帮助的。完成了对此肿瘤的次全切除。
例如,Labbé的静脉位置可能阻止或改变经岩骨入路路径。高分辨率CT扫描是用来评估颞骨解剖和描述肿瘤(如脑膜瘤)侵犯颅骨的程度。动脉造影术的使用是合理的,特别是外科医生在考虑为一个颈静脉球瘤病人行肿瘤栓塞时。避免重要脑血管结构的需要往往决定了哪些手术入路是可取的。影响入路选择的其他原因包括存在主要静脉穿过小脑幕,阻碍了经岩骨入路对小脑幕的切断。肿瘤侵犯的主要引流静脉窦开放也会影响手术计划的切除范围。
工具
为了解进一步的细节,请参考标题为颅脑手术中工具的使用原则章节。最重要的解剖工具包括有不同长度和大小的冲洗双极镊子。双极尖的长度和宽度必须能匹配显微解剖的大小和口径。纤细尖头的显微镊子能最小程度的对周围组织电凝和热传递，这对于脑干和颅神经周围的解剖是理想的。
图3:增加散热装置和细小尖端的双极镊子有减少热量扩散到周围的颅神经和脑干的优势。我更喜欢冲洗镊子，它可以轻微增加开放的张力，因此可用于通过脑脊液循环通道解剖薄层蛛网膜。然而,他们不应该用来粗暴的分离厚的蛛网膜,因为这种操作将导致软膜的损伤和穿支撕裂。
各种解剖工具是必要的。然而,一组有限的精选的解剖仪器比大部分不常使用的工具更合适。解剖工具尖端的宽度和锐利度也应该匹配显微解剖的水平。成角的解剖器在拐角处操作更加灵活，可使整个解剖区域在直视下暴露出来。钝性和盲目解剖可能导致穿支损伤和软膜损害,导致严重后果。
图4:这些照片是我的首选显微剥离器。尖的仪器常被用于后颅窝手术。Rosen刀(下面一张图片左起第4个仪器)在解剖肿瘤包膜界面尤其有用。球型尖端的探针(下面一张图像左起第6个仪器)能用来“寻找”蛛网膜解剖平面附着的脑回(外侧裂劈开期间)或微血管结构(动脉附着到肿瘤囊壁)。Rhoton#6分离器(下面一张图片左起第3个仪器)一直都是我最喜欢的解剖工具。
图5:定制的带有适度锋利尖端的成角的仪器可以大大帮助更多的纤维性肿瘤从脑肿瘤界面分离处理。在解剖和分离听肿瘤和脑膜瘤远离脑干，成角的仪器仍然是我最喜欢的。我经常使用以下工具进行尖锐解剖。
图6:各种长度和叶片大小的显微手术剪在解剖蛛网膜和保护脑肿瘤界面是重要的，同时避免生硬的动作可能导致的牵拉损伤。弯曲的显微手术剪允许在直视下锐性分离。盲目的锐性分离显然是危险的;在手术后期，外科医生都很累，盲目使用它应该严格避免。锋利的刀片是精确的蛛网膜层分离的关键。
图7:锐刀片可使附着的蛛网膜层面解剖变得容易。“圆刀”(底部的刀片)在解剖外侧裂和从肿瘤囊壁上分离颅神经是非常有用的。
图8:持瘤钳或吸引设备的尖端使肿瘤囊壁从脑干和颅神经上剥离,并在张力下安置期间的蛛网膜。纤细的镊子轻柔地抓住包裹颅神经和脑干的蛛网膜并使其从肿瘤囊壁上剥离(见下一张图片)。展示纤细的镊子(上面的镊子)和不同长度的持瘤钳（下面的两个钳子）。
图9:我用持瘤钳或吸引器分离肿瘤囊而细镊子抓住蛛网膜并轻剥他们远离肿瘤以防止直接接触敏感的神经(左图:左侧第V脑（颅）神经;右图片:左侧第IV脑（颅）神经)。
使用超声吸引器缩小质硬的肿瘤，然后轻柔地从相邻的脑血管结构剥离肿瘤囊壁是至关重要的。因为手术入路狭窄并且肿瘤紧邻周围结构,所以肿瘤必须以分块的方式切除。如果病变缩小不充分,外科医生将不容易分离其瘤囊,这会导致需要过度处理肿瘤而造成对周围重要结构的牵拉损害。
病人的体位
为了解进一步细节,请参阅标题为颅脑手术中病人体位摆放原则章节。病人体位的一个方面是确保足够的颅内静脉返回,从而防止术中脑张力。因为颅底手术通常时间长，所以非生理性患者体位应减到最少同时所有压力点应该很好的护垫,常用的颅底开颅术有眶颧入路、额眶入路，经岩骨前和后入路和经髁入路。然而,我把改良翼点,以及枕骨下中线和乳突后开颅术也放在我的颅底入路清单中。眶颧入路、额眶入路和翼点入路患者体位摆放极其相似在翼点开颅术章节讨论。在这些前外侧的颅底入路病人仰卧,头部旋转偏离病变侧大约20-30度。脖子轻微伸展，使得术野的最高点位于颧骨隆突。接下来的手术分离额叶远离颅底。
图10:显示前外侧颅底入路头部位置。眉额眶开颅术注意轻微旋转头部(左)。
对于中线枕下小脑上入路和乙状窦后入路我采取病人侧卧或公园长椅姿势以避免严重的颈部旋转或扭曲导致颅内静脉回流损害和术后颈部疼痛。
我已经放弃采取病人俯卧体位的实践，以侧腹体位或公园长椅体位来取代，因为后两个体位可以保持颈部的生理姿势和促进静脉回流。重要的是,当病人在仰卧位或公园长椅体位,我能坐着操作显微外科的手术。此外,重力作用使得脑脊液和血液不在显微解剖区蓄积，手术视野干净。
图11:枕骨下中线(左)和乳突后手术入路(右)的患者体位。
对于中、后颅窝入路，比如前后岩锥切除术,颈部柔软灵活的病人可以仰卧，同侧肩下垫一个粗大的肩滚，头部转动使上矢状窦与地面几乎平行。侧卧位用于脖子不太灵活的病人。肥胖或静脉高血压风险的病人也采取侧卧位以降低胸内压。
一旦头转向外侧,头顶倾斜或直接向下，颧骨是手术区域最高点，使得颞叶远离中颅窝。为了解进一步的细节,请参阅前部和后部岩锥切除术章节。
图12:经岩骨前(左上),经岩骨后入路(右上)和经枕髁(下面)开颅手术病人体位。请参阅相应的章节了解更多细节。
对前颅底入路,如眶上和双额开颅手术,病人仰卧，头和躯干升高~15-20度。头部是放置在一个颅骨夹或马蹄型头枕(根据显微手术需要)，颈部轻微伸展，使得额叶远离前颅窝底部。
图13：经双额开颅前颅底肿瘤的病人体位
总之,当需要后部或后外侧的入路时,病人可以采取仰卧位或侧卧位。我使用侧俯卧位时把病人的头部轻微转向地板。关于不同手术入路病人体位的具体细节将在颅底手术卷相应的章节详细讨论。
经验与教训
一个处于人体工程学位置的外科医生可以减少疲劳和使他或她在较长时间内集中精力。
显微镜的口控开关在促进手术流畅性方面发挥着重要作用。
使用精选但有限的显微外科解剖工具可以提高手术效率。
DOI: 白癫疯能治好吗白癜风医院福州哪家好