患者中年男性，起病缓慢
无诱因头痛10余天，伴有阵发性恶心，呕吐2次。医院。
头部CT显示：左侧中颅窝巨大肿瘤。
诊断：
1.左侧中颅底肿瘤；
2.脑水肿；
DRG入组：除创伤之外的其他开颅术伴有合并症或并发症。
DRG编码：BB23
MR可见肿瘤位于中颅窝底，基底与蝶骨大、小翼，前床突等中颅底硬膜外结构关系密切，未见明显硬膜外侵袭及骨质增生现象；硬膜下方向，向后上突入颅内，压迫脑组织；肿瘤强化异常明显，T2可见肿瘤内部及周边多有血管流空信号，提示血供极其丰富。
手术策略
1.肿瘤血供极其丰富，术前介入栓塞阻断肿瘤血供
DSA造影可见肿瘤血供主要来自颈外动脉系统，颞浅动脉、颞深动脉、脑膜中动脉、颌内动脉均参与对肿瘤供血；逐一栓塞，栓塞效果满意。栓塞完成后，已花费超过3W，后续手术控费压力巨大。
2.手术过程
平卧，取眶颧入路切口，以充分下翻颞肌，显露中颅底。考虑结合硬膜内肿瘤切除后空间，足以处理颅底，故并未切断颧弓。
硬膜下部分：经过术前栓塞，肿瘤血供大部已被阻断，可从容通过减瘤释放空间。然后遵循断离肿瘤基底，沿边界分离的原则，切除硬膜下肿瘤。沿途保护颈内动脉、大脑后动脉、动眼神经等关键结构。移除肿瘤后，可见肿瘤侵蚀穿透中颅底硬膜，侵犯硬膜外结构（影像检查未能发现）。
颅底部分：硬膜外分离，切除前床突，后切断眶脑膜韧带（MOB）及脑膜中动脉。沿硬膜间分离，显露海绵窦及Meckels囊外侧壁，可见肿瘤侵犯Meckels囊外侧壁，予以清理。
进而磨除受累的蝶骨大翼及颅底异常骨质。切除被肿瘤累及的颞部硬膜（脑膜层），虽较为彻底，但也同时造成巨大的中颅窝硬膜缺损。
切除肿瘤后的巨大硬膜缺损，需要妥善修补重建。需要特别说明的是：此修补医院佟小光院长在其组建显微外科群内展示，我们潜水学习获得。十分感谢佟院长的无私分享，与一直以来悉心指导。
术后结果
术后可见肿瘤切除满意，周围脑组织无明显水肿，颅底重建妥善。病理检查结果为：脑膜瘤（皮细胞型），WHOⅠ级。
1.蝶骨大翼脑膜瘤颅底处理的重要性及手术方式
中颅底范围定义为：前方为蝶骨嵴，内侧为海绵窦外侧壁和Meckels囊，后方为部分蝶骨大翼和岩骨，外侧为蝶骨大翼和颞骨鳞部。中颅脑膜瘤起源于中颅底硬膜或硬膜反折，占颅内肿瘤的1.4%。其可向硬膜内突进，压迫颞叶、乃至额叶脑组织，进而向小脑幕及岩斜区发展；也可向硬膜外浸润，逐步累及Meckels囊、海绵窦、蝶骨大翼等周边结构。中颅底脑膜瘤向硬膜外侵犯，累及蝶骨大翼，导致骨质增生，进而侵犯眶内结构，也称为蝶眶脑膜瘤，常见症状为突眼。此种情况下，一般脑膜瘤的操作方式——断离基底+切除硬膜下肿瘤，是完全不够的。必须处理受累及的颅底骨质、海绵窦、Meckels囊，以降低复发率，但这一观念似乎并未得到普遍的认知。
因此，如果从影像上能够观察到硬膜外骨质侵犯，术前决策相对简单：开颅底入路，硬膜下肿瘤切除，加上颅底相关处理。但如影像上没有观察到肿瘤侵犯颅底迹象，是否要费工费时地开出一个颅底入路，还是按凸面脑脑膜瘤标准对待，则是不易抉择的问题。有研究认为，影像上没有硬膜外侵犯的中颅底脑膜瘤，是中颅底脑膜瘤和蝶眶脑膜瘤的中间类型，应予以扩大切除。而我们在手术中见证多例中颅底脑膜瘤穿破中颅底硬膜，侵犯颅底结构，而影像上并无体现，本例既是如此。同时，我们曾接诊很多复发的中颅底脑膜瘤，因首次手术仅实施硬膜下切除，而后期硬膜外侵袭严重，二次手术难度大，并发症多且严重。故我们坚持认为，中颅底脑膜瘤不能视为一般的凸面脑膜瘤，而应作为一种颅底疾病，以颅底的理念和技术实施手术，方可获得更为理想的效果。
2.术前栓塞
对于血供极其丰富的病变，术前栓塞已成为常规操作。本例从MR平扫序列上均可观察到肿瘤实质内密集而粗大的血管流空信号，增强序列强化异常明显；CT增强及CTA更为明确地显示了肿瘤的血供情况。DSA显示颈外系统多支扩张，供应肿瘤，予以栓塞。试想如果没有如此准备，开颅时便已血流成河。不妙之处为该患者经济能力有限，而介入栓塞是个比较烧钱的项目。栓塞完成后，已花费超过3W，给后续手术带来巨大的控费压力。
3.扩大翼点颧弓断不断
手术在栓塞后第二天进行(一般认为，栓塞后一周之内均可)，采用未断离颧弓的扩大翼点入路。“扩大翼点入路”这一名称，我并未查找到明确的起源，顾名思义就是比翼点入路范围大，大多少实际是很模糊的，或者可以理解为用多大开多大。具体到显露中颅底方面，可以看做不断增加颞肌下翻幅度的过程。颞肌翻开幅度越大，对中颅底的显露就越充分。例如颞肌过于肥厚，会影响下翻和中颅底的显露。动脉瘤主流的翼点入路，颞肌随皮瓣一道翻开，实际是将颞肌翻向内下，与颞肌天然走形并完全不一致，故幅度有限，颞部遮挡严重。
Yasargil爷爷的标准翼点入路，将皮瓣和颞肌分别分离，进一步增加颞肌下翻程度，可充分显露蝶骨大翼外侧部，但对于中颅底外侧仍有遮挡。Ali教授所展示的翼点开颅方式，采用眶颧入路的方式进一步将颞肌从颧弓游离，使其能够进一步翻向外下。本例手术即采用此种方式，考虑结合切除肿瘤硬膜下创造的空间，已足以处理颅底结构。最后，如果需要，断离颧弓进一步下翻颞肌，中颅底显露会更为充分，甚至可从容进入颞下窝，咽旁间隙等位置更低的空间。
一般来讲，期初脑膜瘤能够优先处理基底，断其血供，撼其根基，则切除难度将大大降低。颅底肿瘤优先于硬膜外磨除骨质，切断血供，将颅底肿瘤变为凸面肿瘤，则较为理想。但如肿瘤体积过大，脑组织张力高，没有空间进行基底或者颅底的操作，则优先减少肿瘤体积，以内部空间换取外部空间则成为优选。因为空间是一切操作的基础，是获得边界和安全分离的必要条件。
4.DRG时代的颅底一直要活在“补贴”之下吗
按DRG标准，如果不涉及呼吸机，颅底手术最高权重6.(除创伤外的其他开颅伴有严重疾病并发症或合并症)，费用(当地标准)=确定权重*w*1.07，收费极上限为元。而该患者应归为“除创伤外的其他开颅合并一般疾病并发症”，支付标准6.98w。最终，患者顺利出院，无手术并发症，共计花费7.6w。
翻译一下：我们在一系列高技术动作之后，倒贴6千元(7.6w-6.98w)。这是我们经过最大努力压缩出来的结果，但站在病人角度，这又确是一笔不易承受的巨款。虽然，相对于9.5w的最高值仍有空间，但实事求是该病人确实条件并不符合。颅底肿瘤位置深在，生长缓慢，诊断时症状多较为轻微，但肿瘤却已十分棘手。手术难度大，时间长，占用资源多，如按作业成本核算，多数为需要倒贴的公益性或战略性手术。此前尚可通过提高收费，加以弥补，而在DRG的硬约束下，将需要更多兄弟专业的补贴。
俗话说：吃人嘴短，拿人手短，故颅底专业至今难以依靠自身力量持续而良性的发展。
可外科医生都是手艺人，心碎一地，手不能停
没办法，总要再往前多走两步……
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