颅内肿瘤MR诊断（一）
颅内肿瘤概况
1.中枢神经系统常见病
2.发病率4.5/10万人
3.依组织起源和部位分为：神经上皮组织起源肿瘤、脑神经和椎旁神经肿瘤、脑膜肿瘤、淋巴瘤和造血组织瘤、生殖细胞肿瘤、鞍区肿瘤和转移性肿瘤。
颅内肿瘤MR检查的目的/任务
1.有/无肿瘤
2.肿瘤的部位、数目、大小、范围、周围结构情况、远处组织情况
3.肿瘤的良、恶性
4.肿瘤可能的病理类型
5.肿瘤治疗后随访
颅内肿瘤的诊断思路
1.肿瘤与非肿瘤病变的鉴别
2.肿瘤的定位
3.肿瘤的定性
脑肿瘤与非肿瘤病变鉴别
1.肿胀性脱髓鞘
2.脑卒中病变
3.脑炎，脓肿，寄生虫
4.海绵状血管瘤
肿胀性脱髓鞘
目前归类为MS和ADEM之间的独立中间型。
对激素治疗敏感，以青少年多见
特征性表现：1.占位效应或血管源性水肿较轻。2.累及幕上，以白质为中心。3.半环形或马蹄形强化，强化环位于皮质侧。4.灌注降低。5.激素治疗后快速吸收。
非特异性影像学表现：1.胼胝体受累，应列入“蝴蝶样”病灶的鉴别诊断。2.弥散：ADC值轻度增加。3.MRS上肿瘤样波谱。
脑肿瘤与卒中鉴别
1.肿瘤MR表现类似卒中
2.肿瘤卒中样起病，多为恶性肿瘤，年龄50岁
3.肿瘤出血，侵及周围脑组织形成颅内血肿或蛛网膜下腔出血
4.血肿演变延迟，周围水肿持续存在并随病程发展逐渐扩大
5.含铁血黄素沉积圈即具有特征性。不规则，离散、零乱、厚度不均匀的低信号环。
低级别胶质瘤与脑梗塞鉴别诊断
脑脓肿
脑炎早期，3-5天；脑炎晚期，4-14天
早期脓肿:常在感染后2W左右形成，包膜薄，周围有较大范围水肿。
晚期脓肿：持续大约数周至数月。脓肿壁越来越厚。周围脑组织内开始出现胶质增生，周围水肿不再加重或减轻。组织学：a中心坏死带；b炎性增生带；c胶原包膜带；d炎性增生带；e反应性星形胶质细胞增生及脑水肿带。
MR脓肿壁表现为等信号，其中心为长T1长T2信号，周围为大片水肿。增强扫描出现环形强化，壁厚度基本均匀一致，内缘光滑。强化环外径略大于低信号“暗带”的外径，具有特征性。“印戒征”也有一定意义。
因使用免疫抑制剂而造成的脑脓肿，水肿轻，壁薄。
脑脓肿DWI信号
脑炎期-片状增强-DWI为等信号
包膜期脑脓肿-环形强化-脓液的高黏滞度和脓液的多细胞性，水分子弥散受限，使其DWI为均匀的高信号。
吸收期脑脓肿-中心坏死带缩小消失，被纤维组织取代，水含量减少，水分子弥散不再受限-DWI为低信号ADC值增高，需结合MRI常规影像。
坏死囊变脑转移瘤，囊变胶母-环形增强-DWI为低信号
颅内肿瘤的诊断思路---定位
颅内肿瘤的诊断思路---定性
良恶性
I级：良性，手术切除可治愈；
II级：细胞异形、浸润性生长、手术切除可复发；
III级：核分裂活跃、退行发育、浸润生长、恶性、
IV级：伴有坏死与血管形成。
脑室内常见肿瘤
鞍区常见病变
CPA区常见病变
T1WI高信号的肿瘤
脑肿瘤的WHO分类
神经上皮组织来源肿瘤
神经元和混合神经元-神经胶质肿瘤
松果体区肿瘤
胚胎类肿瘤
颅脑和脊神经肿瘤
脑（脊）膜肿瘤
淋巴瘤和造血系统肿瘤
生殖细胞肿瘤
鞍区肿瘤
转移性肿瘤
年WHO神经上皮组织起源肿瘤
1.弥漫性星形细胞和少突胶质细胞肿瘤
弥漫性星形细胞瘤（II）
间变性星形细胞瘤（III）
胶质母细胞瘤（IV）
弥漫性中线胶质瘤
少突胶质细胞瘤（II）
间变性少突胶质瘤（III）
2.其它星形细胞肿瘤
毛细胞型星形细胞瘤（I）
室管膜下巨细胞星形细胞瘤（I）
多形性黄色瘤型星形细胞瘤（II）
间变性多形性黄色瘤型星形细胞瘤（III）
3.室管膜肿瘤
室管膜下瘤（I）；粘液乳头型室管膜瘤（I）
室管膜瘤（细胞型，乳头型，透明细胞型，伸展细胞型）（II）
间变性室管膜瘤（III）
4.脉络丛肿瘤
脉络丛乳头状瘤（I）,非典型脉络丛乳头状瘤（II）,脉络丛乳头状癌（III）
5.其它神经上皮类肿瘤
星形母细胞瘤，第三脑室脊索样胶质瘤（II），血管中心性胶质瘤（I）
弥漫性星形细胞瘤
定义：弥漫性星形细胞瘤，星形细胞起源的原发性颅内肿瘤，分化好，生长缓慢，呈浸润性，可演变成间变性星形细胞瘤或胶质母细胞瘤。
弥漫性星形细胞瘤MR表现
典型特征
1.幕上占2/3，额叶、颞叶好发
2.幕下占1/3，脑干好发
3.灰白质区，20%累及丘脑、基底节
4.均质性肿块，临近结构扭曲、变形，灰白质界限不清
MR表现
1.长T1长T2信号
2.DWI呈等或稍高信号，ADC高信号
3.MRSCho升高，NAA正常或降低
弥漫性星形细胞瘤鉴别诊断
1.间变性星形细胞瘤：强化，有时鉴别困难
2.缺血：急性起病
3.脑炎：水肿，斑块样强化，扩散受限，形态不规则，急性发病
4.少突胶质细胞瘤：钙化
5.单纯疱疹病毒性脑炎：边缘系统、基底节区不受累、急性发病、可见不规则钙化
间变性星形细胞瘤
典型特征：
1.浸润肿块，主要累计白质，可呈点片状强化
2.额顶叶常见，儿童可累及脑桥和丘脑
3.边界欠清
MR表现：
1.T1WI等或低信号，T2WI高信号
2.可累及皮质
3.DWI呈等信号
4.增强呈局限性、片状强化
间变性星形细胞瘤鉴别诊断
1.弥漫性星形细胞瘤
2.胶质母细胞瘤：环形强化，坏死，出血
3.脑炎：斑片状强化，DWI高信号
4.梗死：脑回样强化
5.单纯疱疹病毒性脑炎
胶质母细胞瘤
典型特征：
1.壁厚不规则强化肿块，中心坏死
2.幕上白质好发，额颞叶常见
3.边界不清，弥漫浸润的坏死性肿块
4.肿瘤沿白质纤维束累及对策半球，如胼胝体、前后联体
5.可多灶或多中心性
MR表现：
1.可见坏死、囊变、出血
2.DWI呈等或高信号（T2透过效应）
3.增强呈不规则厚壁、环形强化，也可实性，结节状强化
胶质母细胞瘤鉴别诊断
弥漫性星形细胞瘤：发病年龄较轻，一般没有坏死和囊变区，出血，无瘤周水肿或较轻，无或只有轻微增强
间变性星形细胞瘤：没有较明显的坏死，囊变也较少见。体积较小，瘤周水肿、占位效应较轻，出血少见一些，增强率也少一些。
脑脓肿：薄壁环状强化，脓肿之壁厚薄常更均匀一些。DWI鉴别
恶性脑膜瘤：增强后多呈均匀明显强化，脑外肿瘤的征象
淋巴瘤：原发或继发，T2WI上为略低或等信号，团状强化有助于鉴别。瘤内不发生钙化，出血极少见，DWI
转移性肿瘤：原发性恶性肿瘤病史，单发转移瘤鉴别：MRS
少突胶质细胞瘤
1.比较少见的神经上皮性肿瘤，其在胶质瘤中实际比例约占25%。
2.来源于中央白质区的白质，绝大多数发生在幕上，其中额叶最多见
3.本病主要发生于成年人，40-60岁好发
4.WHO分级：少突（II级）、间变少突（III级），少突-星形胶质细胞混合瘤(II级）和间变混合瘤（III级）
5.少突胶质细胞瘤一般与正常脑组织界限不清楚，呈膨胀性生长，生长缓慢，肿瘤多为实质性，少数可发生囊变，可浸润脑室壁并突入脑室，也可侵犯软脑膜、硬脑膜、颅骨甚至头皮。间变少突胶质细胞瘤生长较前者快。
少突胶质细胞瘤影像
典型特点：1.中年人，皮质或皮质下条带状钙化肿块；2.85%位于幕上，常见于额叶。
MR表现：
不能可靠的显示钙化灶，因此它对本病的定性诊断作用不如CT，肿瘤T1WI、T2WI呈混杂信号，DWI呈等信号。肿瘤边缘较清楚。注射对比剂后瘤体不均匀强化，瘤周水肿轻微
间变性少突胶质细胞瘤瘤内多有坏死及出血，呈浸润性生长，局部复发率高，强化很明显。
少突胶质细胞瘤鉴别
1.星形细胞瘤：钙化少见
2.神经节细胞瘤：颞叶好发，边界清楚，囊变吉壁结节强化，钙化常见，多见于儿童、青年人
3.胚胎发育不良性神经上皮瘤（DNET)：不均匀泡状表现，不均匀轻度强化，多见于儿童、青年人
4.多形性黄色星形细胞瘤：幕上皮质肿块，硬膜尾征，囊变、壁结节，强化的结节位于脑表面，多见于儿童、青年人
大脑胶质瘤病GC
1.临床相对罕见，诊断比较困难，病命名及概念曾较混乱，有弥漫性胶质瘤、弥漫性脑胶质母细胞瘤病、胶质瘤样过度增生等等。
2.年依据WHO分类标准，归于来源未定的神经外胚叶肿瘤类。
3.胶质瘤细胞在大脑半球灰白质中广泛增殖，累及多个脑叶。主要在血管、神经元周围及软脑膜下呈浸润性生长，不形成局部瘤团，不破坏脑组织本身的解剖结构。肿瘤细胞多是星形细胞系列中I-II级。无强化。
临床表现：
亚急性起病，进行性发展，病程长短不一，平均生存6-9个月。在6-62岁之间发病多。临床缺乏特征性，常以性格改变、精神异常、癫痫发作、颅内压增高、偏瘫为主要表现。
大脑胶质瘤病鉴别
1.动脉粥样硬化：无占位效应，皮质不受累，脑萎缩
2.血管炎：斑片状、多灶性强化，DWI高信号
3.间变性星形细胞瘤：单发多见
4.脱髓鞘：脑室周围常见，无占位效应，环形，半环形强化
脑膜瘤
脑膜瘤的发病率仅次于胶质瘤，占颅内肿瘤的第二位。
病理：脑膜瘤起源于蛛网膜帽细胞，附着在硬膜上，多发生在幕上，其好发部位依次为大脑凸面、矢状窦旁、蝶骨嵴、大脑镰、鞍结节等。
临床病程长，头痛，癫痫，局部神经症状
脑膜瘤境界清楚，包膜相对完整，部分肿瘤边缘的瘤细胞可向邻近组织呈侵袭性生长。
MR:椭圆形或圆形，少数扁平状，以广基与骨板或硬膜密切相连，瘤旁水肿或多或少，有明显占位表现。
质地均匀，边界清楚，T1WI，T2WI等信号，肿瘤质地坚硬致密者可表现为稍长T1，短T2信号。T2WI可见肿瘤周围低信号带-纤维包膜
中度或明显均匀强化，可见硬膜尾征
Gd-DTPA增强MR血管造影：明显的肿瘤染色，同时可清楚地显示肿瘤的供血动脉、引流静脉和静脉窦的受累情况，在鉴别诊断和指导外科医师手术方案方面有重要作用。
脑膜瘤鉴别诊断
硬膜转移：多灶、颅骨破坏
神经鞘瘤：CPA区
特发性肥厚性硬脑膜炎：需活检
囊性脑膜瘤
其他伴有囊性变病灶鉴别
胶质瘤、转移瘤、血管网织细胞瘤：1.脑膜瘤具有特殊的好发部位，如矢状窦旁、大脑镰旁、大脑凸面，蝶骨嵴，对于这些部位的囊性病灶应考虑脑膜瘤可能；2.囊性脑膜瘤瘤结节多较大，信号均匀，增强扫描强化明显而胶质瘤实质部分多呈混杂信号，不均匀强化；3.脑转移瘤囊腔多较小，常有多个病灶，原发病灶；4.血管母细胞瘤多位于小脑半球，瘤结节较小，囊腔多较大。
未完待续，请