年即将落下帷幕，年的钟声就要敲响。这“医”年，丁香园带给了我们太多惊喜，也带给了我们太多感动。这“医”年，丁香园呼吸时间也在各位的陪伴下茁壮成长。
年的最后两天，我们将奉上本年度呼吸频道热门文章盘点，带大家一起回顾这“医”年……
1、急性肺栓塞治疗难点解读
本文提出了与急慢性肺栓塞（PE）相关的14个临床治疗难点，在目前专家共识基础上，通过文献检索，并结合临床经验最终制定了推荐治疗建议。（1）次大面积PE不推荐常规进行溶栓治疗，但通过PE严重程度指数（PESI）评分对单个或多个预后不良因素以及是否存在增加出血风险的因素进行评估后，可选择合适的患者进行溶栓治疗。（2）术后1周内出现大面积PE推荐机械方法处理。近期局部缺血性卒中不是溶栓治疗的绝对禁忌症，但目前尚没有数据量化的卒中后溶栓治疗时间表。特定的颅内占位性病变，如脑膜瘤，也不影响溶栓治疗的决策。（3）对所有的脑梗塞和PE患者进行抗凝治疗。PE伴原发性出血性卒中或近期显著出血转化时，可考虑下腔静脉（IVC）滤网植入和推迟抗凝。（4）如果PE患者有溶栓治疗的适应症，阿替普酶10mg静注后，继以90mg于2小时内给予（最多不超过1.5mg/kg）维持。如果有溶栓指征，但出血风险高，则考虑使用半量方案。（5）确诊或怀疑PE的患者，出现心跳骤停或心跳骤停前症状时应予以溶栓治疗。（6）一般急性PE限制使用IVC滤器，只在少数存在抗凝禁忌症的患者中使用。目前证据不支持次大面积PE和近端DVT患者常规放置下腔静脉滤器。如果允许，可使用可取出式滤器，且最好在推荐时间内取出。（7）有慢性疾病史、收缩期肺动脉压显著升高、RV和支气管动脉肥厚、血栓钙化、网格状和马赛克样灌注应高度怀疑为慢性肺栓塞。（8）重症PE合并持续血流动力学障碍的患者，若存在溶栓治疗禁忌症，应考虑通过开放手术或导管为基础的方法进行取栓。对比存在明显全身性溶栓禁忌症的大面积PE患者初始治疗方法的数据比较匮乏，需依赖于心胸外科和导管介入治疗。（9）单独抗凝治疗患者心血管功能不稳定和/或呼吸衰竭日益恶化时应考虑溶栓治疗。如果溶栓治疗后无改善，应重新评估残留血凝块或PE并发症。急性肺栓塞持续阻塞时手术取栓优于重新溶栓。（10）低分子肝素抗凝剂治疗是孕妇合并PE的首选。孕期大面积PE应全身性溶栓，但如果出血风险较高（如围产期），推荐手术或机械疗法，方法选择主要取决于局部情况。（11）急性PE合并右心房血栓中，A型血栓溶栓治疗，B型血栓单独抗凝治疗。血栓通过卵圆孔者手术取栓，如果不可行，则单独抗凝治疗，但重症PE需要考虑溶栓。C型血栓手术取栓，如果血栓非常大且与右心房或心室流出道梗阻相关时，应予取出。（12）患者PESI评分极低或低时可建议早日出院门诊抗凝，但需要强大的多学科综合治疗支持和密切随访。（13）新型口服抗凝剂（NOAC）利伐沙班主要用于DVT和PE的治疗与二级预防。目前可考虑用于血流动力学稳定的急性PE患者。（14）对于偶发和孤立的亚段PE患者，一般应采用与有症状和非亚段PE患者相同的治疗方案。2、阻塞性睡眠呼吸暂停诊疗进展阻塞性睡眠呼吸暂停可能导致嗜睡、呼吸道梗阻和全身性高血压。也可能与心肌梗死、充血性心力衰竭、中风和糖尿病相关。持续气道正压通气是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停的首选，依从性约为60%-70%。双水平气道正压通气或匹配伺服通气可用于不能耐受持续气道正压通气的患者。其他治疗方法包括口腔校正、上呼吸道手术、定位治疗、减肥和其他保守措施。
另外阻塞性睡眠呼吸暂停患者应谨慎使用镇静剂。避免阻塞性睡眠呼吸暂停的危险因素、减肥（饮食控制和运动）、戒烟、戒酒、避免使用其他一些肌肉松弛药物可使患者获益。
3、社区获得性肺炎的诊治策略本文通过具体病例引出对社区获得性肺炎的诊治策略和临床建议，并对相关指南加以综述。没有潜在心肺疾病的情况下，社区获得性肺炎的诊断一般可通过感染的三联证据（发热或发冷、白细胞增多），呼吸系统症状、体征（如咳嗽、痰量增加、气短、胸痛、肺部查体异常），以及影像学检查（出现新浸润影或原有浸润影发生变化）等确诊。在患有肺癌、肺纤维化及其他慢性浸润性肺疾病或充血性心力衰竭的患者中，社区获得性肺炎的诊断有时非常困难。
患者不典型的临床表现也可使诊断复杂化。在老年患者中，意识混乱可能是其唯一的症状，患者胸片的浸润影也可能不太明显，从而导致诊断的延迟。
多数社区获得性肺炎的住院患者都可以通过使用呼吸喹诺酮类药物（对肺炎链球菌、厌氧菌以及呼吸道非典型病原体具有较高抗菌活性的新型喹诺酮类药物）或头孢菌素类与大环内酯类药物联合治疗来处理。如果患者存在医疗保健相关性肺炎的多种危险因素、特殊风险（如结构性肺病）、少见的独特综合征（如毒素介导的社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌综合征）等情况，可考虑选用抗菌素替代品进行治疗。当存在多种肺炎具体危险因素时，可采取主要的诊断试验和治疗措施。符合三个重症社区获得性肺炎标准或更多次要标准（如血尿素氮升高、意识混乱和呼吸速率增高）的患者，应在急诊科接受更加全面的治疗干预，并考虑收入ICU。4、维生素C防治感冒：争论还在继续维生素C是否具有预防和治疗感冒的作用？这个争论已经持续超过了70多年。本文得出的结论是：
（1）维生素C对于大多数人预防感冒没有多大帮助，但对于马拉松运动员、滑雪者等身体压力大、强度高的人群来说却可使其感冒概率减少一半。
（2）维生素C可使成人感冒症状持续时间缩短8%，儿童感冒症状的持续时间缩短14%。
（3）1-2克/日的剂量可减轻儿童感冒严重程度。
（4）维生素C可能会增加患肾结石的风险。长时间服用维生素C来预防感冒并无益处。
5、甘露醇激发试验在哮喘诊治中的临床应用本综述介绍了目前甘露醇在临床上或临床试验中使用的相关知识，并针对该试验的有效性等突出问题进行讨论。甘露醇试验在临床上用于哮喘诊断敏感度中等，能发现大约60%的哮喘患者，其试验结果阴性时不能排除哮喘。但是特异性高，对有症状的疑似哮喘患者而言，甘露醇试验阳性提示哮喘可能性高。
吸入激素治疗可以降低患者对甘露醇试验的反应。与乙酰胆碱试验相比，甘露醇试验发现哮喘的敏感性稍高（55%vs51%）。
甘露醇试验阳性提示嗜酸性粒细胞性气道炎症活跃，而阴性则提示气道嗜酸性粒细胞增多的可能性很小。
对甘露醇试验的反应可预示降低吸入激素剂量过程中哮喘有恶化可能。相反，也可能预示在增加吸入激素剂量后，患者气道高反应性（甘露醇试验）程度降低，急性加重次数减少。
哮喘患者甘露醇试验阳性预示着对吸入激素有反应。哮喘患者在吸入激素治疗后，其气道高反应性（甘露醇试验）程度显著下降。气道高反应性程度的降低与FEV1和症状的改善相关。因此，试验阳性提示哮喘控制不足和预测对抗炎治疗有反应。反之，试验阴性提示哮喘控制良好，嗜酸性粒细胞气道炎症存在可能性较低，且不易出现运动诱发支气管痉挛，提示可能无需抗炎治疗，或者降低抗炎治疗强度。但仍需进一步明确在哮喘管理体系中如何更好地把甘露醇试验与其他哮喘控制指标（比如eNO）联合运用。6、单纯性胸腔积液的胸腔穿刺技巧现代检查方法，特别是X线技术极大地促进了胸腔积液的诊断进展。但胸腔穿刺操作者不管患者的身体状况如何，一律将其置于坐位，并从较低的肋间隙进针，结果就常会发生穿刺针刺入膈肌，而抽不到积液的情况。已确知单纯性胸腔积液的上缘会超出肺部叩诊的浊音区以及放射学高密度阴影的上缘很多。
将单纯性胸腔积液患者进行X线检查时可见到的相关区域，自下而上依次分为以下三区：（1）X线不透区，即肺部以下的区域，X线检查时表现为高密度的阴影。（2）X线半透区，即介于肺和胸壁之间的区域，X线检查时表现为模糊的阴影，但其外侧的密度较高。（3）X线可透区，此区也介于肺和胸壁之间，但其内的液体太薄，以致除其外侧部分外，无法形成X线下可见的阴影。
在上述的第二和第三区域内，通过观察自下而上逐渐变细的弧形高密度阴影，可以很容易地估算出不同层面胸腔内液体的含量。弧形高密度阴影是渗入到肺和胸壁之间的积液侧视图，弧形阴影的尖端即代表积液的上缘。对于中等量的胸腔积液，应该在腋后线相当于上述第一区与第二区交界处进针。这也相当于胸部叩诊时绝对浊音开始的部位。对于胸腔积液量更多的患者，从该穿刺点以下进针，也可成功；对于积液量较少的患者，使用上述穿刺点可能会在不知情的情况下刺到膈肌。对于因体格虚弱而不宜采用直立位穿刺的患者，采用斜倚位穿刺或许更有利。通常，对于右侧胸腔积液的此类患者，可让其右胸斜倚在床的右边，左侧胸腔积液则与之相反。
进针位置可选择在腋后线附近的一个肋间隙。在这种位置下穿刺，积液会因重力作用流向穿刺部位，从而更有利于抽吸完全。
7、阿片类药物治疗难治性呼吸困难内源性（β-内啡肽）和外源性（吗啡）阿片类药物可通过与阿片受体结合改善呼吸困难症状。给予难治性呼吸困难患者小剂量阿片类药物，然后根据其症状调节剂量，以达到使用最小剂量药物来缓解呼吸困难症状。
但在临终关怀中使用阿片类药物可导致患者的伤害。使用阿片类药物及抗焦虑药物既可缓解呼吸困难，也可因副作用而加速死亡。
口服阿片类制剂是大多数患者的起始药物选择，但应个体化使用阿片类药物治疗难治性呼吸困难。由于个体对于阿片类药物的反应有差异，对从未进行过阿片类药物治疗的呼吸困难患者，在选择阿片类药物时应根据呼吸困难缓解程度及副作用情况，从小剂量开始缓慢增加。阿片类药物的类型（速效、短效和长效制剂）和起始剂量取决于呼吸困难的频率和严重性。英国和加拿大通常起始口服速效阿片类药物0.5-1mg。速效吗啡在口服30分钟后开始起效，持续大约4小时。美国胸科协会建议对于中度至重度疼痛或呼吸困难可以给予起始5-10mg短效吗啡。
一旦速效或者短效阿片类制剂达到稳定的维持剂量，应该改为类似剂量效果的缓释制剂。长效或缓释阿片类药物大约3-4小时起效，可维持8-12小时。
同时强调治疗呼吸困难的基本原则：即在开始阿片类药物治疗之前，首先应针对基础疾病进行病因治疗。
在急性呼吸困难起病时，当呼吸困难与消极情绪如恐惧和焦虑相关时，患者在减少体力活动仍不能控制呼吸困难发作时，使用阿片类药物往往可取得较好的效果。
不能吞咽或口服阿片类药物无效者，可给予粘膜、皮肤、皮下或静脉给药来治疗持续性呼吸困难。持续静脉注射阿片类药物可在临终关怀时使用。抗焦虑药物通常和阿片类药物联用以改善难治性呼吸困难患者情绪。医生及其他医疗工作者应建议那些因呼吸困难而影响生活质量的患者，尝试口服阿片类制剂。应和患者及家属就可能的获益及副作用进行认真和积极的沟通。当然，很多患者会因为各种原因拒绝使用阿片类制剂。8、阿奇霉素维持治疗可预防COPD频发加重慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作是COPD患者高死亡率的重要原因，预防COPD急性发作是其治疗的必要措施。
现有研究显示，阿奇霉素长期维持治疗能显著降低COPD急性发作的频率，这种治疗的获益可能来自其抗菌与免疫调节作用。但这种治疗策略也可能会造成大环内酯类药物的过度使用，并诱发其细菌耐药性的产生。
荷兰学者进行了一项研究，其主要终点为1年内COPD急性发作率。研究结果显示，阿奇霉素维持治疗组患者的COPD急性发作率较安慰剂组显著下降。频发急性加重型COPD以及标准治疗无效的COPD患者应该考虑此类治疗。9、他汀类药物可显著改善肺炎患者预后他汀类药物因其降脂作用被广泛用于心血管疾病的一、二级防护，且研究提示他汀类药物治疗感染疾病的有效性可能存在种族差异。台湾学者进行的一项大规模队列研究显示，先前定期服用他汀类药物可显著改善肺炎患者的预后。研究分析了他汀类药物使用与肺炎临床预后的联系，研究指标包括入住重症监护室、机械通气需求、急性呼吸衰竭和院内死亡等。
结果显示，与对照组相比，服用他汀类药物者入住重症监护室、急性呼吸衰竭、需要机械通气和院内死亡的风险较小，定期服用他汀类药物者的相关风险比（OR）显著降低，而不定期服用者与对照组的不良预后差异没有统计学意义。
10、85%COPD患者错失早期诊断的良机COPD患者的典型症状及体征可随着时间的推移而逐渐出现，只有当严重且不可逆的损害形成时才能确诊为COPD。英国学者对COPD患者确诊前的医疗模式及在此期间出现的合并症进行了评估发现，85%的COPD患者在确诊前5年错失了早期诊断机会。在初级医疗中，女性患者更易错过早期诊断机会。尽管需要药物治疗的下呼吸道疾病的发生率与COPD无显著相关性，但确诊前的下呼吸道病史却与COPD急性加重风险增加相关。
及时发现有下呼吸道症状及相应长期合并症有助改善错失COPD早期诊断机会的状况。
因此研究提议，应对40岁以上、确诊哮喘、患有下呼吸道疾病或有任何呼吸道症状并在接受随访的吸烟者予以重视，尤其是男性吸烟者。
40岁或以上的现正或既往吸烟者，若患有需要药物治疗的下呼吸道症状，则应在就诊后6周返院进行肺功能检测。40或以上的吸烟者或非吸烟者，若因COPD相关疾病就诊，则应进行肺功能检查。
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