患者，年轻女性，27岁，四肢无力2月余，头痛1月余入院，既往无特殊病史。
专科查体阳性体征双下肢轻瘫试验（+），肌力4+级，肌张力正常；双手轮替实验（+），指鼻、指指试验欠准，行走不稳，跟膝胫试验左侧（+）。
术前影像资料头部MRI：脑干-颈髓前方不规则稍长T1等T2信号灶，边界欠清，大小约3.1*4.9*6.2cm，双侧椎动脉及基底动脉被包绕，局部与脑干分界不清，延髓及颈髓受压变形后移，第四脑室受压变形，幕上脑室稍扩张，鞍上池及环池变窄，局部中线结构稍向右移位。
术前CTA+CTV：双侧椎动脉颅内段及基底动脉被肿块包绕。
手术入路选择及术中情况左侧远外侧入路，行左枕“曲棍球”切口，上自枕外粗隆，中线下达C2棘突水平，外侧至乳突尖水平，卸下骨瓣后通过部分磨除枕髁后部增加枕骨大孔腹侧暴露，通过咬除C1后根增加颈髓前方暴露区域。
显微镜下1小时全切肿瘤（下图上为肿瘤充分暴露情况，下图下见肿瘤全切后周边重要解剖结构均予以完整保留，可见该侧椎动脉显著欠发达）。
病理报告为透明细胞脑膜瘤，WHO2级。
术后影像资料复查头部MRI：原脑干-颈髓前方占位已全切。
术后情况术后第一天，保留气管插管，脱机，自主呼吸，患者生命体征平稳，血气结果未见明显异常，但咳嗽反射欠佳，安全起见暂时保留气管插管。
第二天顺利拔除气管插管，为防止误吸等情况予留置胃管鼻饲。
术后第六天拔除胃管，患者已能顺利从口正常进食,下床活动，自诉双下肢行动较术前明显改善。未见其他新发神经功能障碍。
病例分析：
在本病例中，根据术前症状体征结合影像学资料的评估，大致判断肿瘤性质为脑膜瘤可能性比较大，主要位于延颈腹侧，约3*5*6cm大小，肿瘤巨大，脑干及颈髓受压情况严重，且双侧椎动脉及基底动脉均被肿瘤包绕。
远外侧入路适合斜坡下部、枕骨大孔和上颈段腹侧病变的处理，可以侧方直接抵达枕骨大孔腹侧，尽可能减少脑干的牵拉。结合暴露的需要，C1后根的咬除及枕髁后部的部分磨除使肿瘤暴露直接且充分。术中首先对斜坡肿瘤基底进行充分的处理，控制肿瘤的血供；然后沿合适神经血管间隙，瘤内减压与周围结构的分离相结合，最后小心从延颈段原位分离该部分肿瘤，达到全切。
该病例体现出：1.对骨性结构的处理后肿瘤的充分暴露是安全除瘤的前提；2.对肿瘤基底的首要处理是控制血供及保障术野清晰的必要条件；3.通过神经血管自然间隙的合理利用，尽可能的少的骚扰脑干等重要结构，真正做到理论上的“原位”除瘤才是患者术后生活质量的保证。
END
撰文｜李玥李昊昱
编辑｜王路飞
审校｜刘庆李昊昱
专家介绍刘庆医学博士，留美博士后，主任医师，中南大学升华学者特聘教授，博士生导师。担任湖南省颅底外科与神经肿瘤研究中心主任、中南大学神经外科研究所副所长、医院神经外科副主任兼颅底神经外科主任，兼任欧美同学会医师协会颅底外科分会副主任委员、中国非公立医疗机构协会神经外科专委会副主任委员、湖南省医学会神经外科专业委员会副主任委员、中国医师协会神经外科分会颅底外科专委会专家、中国医药教育协会神经外科专委会常委、湖南省抗癌协会神经肿瘤委员会副主任委员、中华医学会神经外科分会青年委员会秘书长、《中国耳鼻咽喉颅底外科杂志》副主编、《ChineseNeurosurgicalJournal》等杂志编委和审稿专家、国家自然科学基金项目评审专家。入选湖南省高层次卫生人才“”工程学科骨干人才，被评为“湖南省青年岗位能手”。年完成各类复杂颅脑肿瘤手术余例，疗效达国内领先水平，尤其在复杂颅底肿瘤、丘脑脑干肿瘤、深部胶质瘤等领域有独到的见解和较深的学术造诣。主持或主要参与国家十二五、十三五科技支撑计划项目、国家自然科学基金项目10余项。以第一或通讯作者在Neuro-oncology、JournalofNeurosurgery、Neurosurgery等国内外核心期刊发表学术论著60余篇，主译《神经外科医师手册》、《脊索瘤》专著2部。获湖南省科技成果奖2项。
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