医院-刘庆教授-如何实现垂体腺瘤手术的真正微创
01专家简介TITTLE刘庆教授医学博士，留美博士后，教授、博士研究生导师
医院神经外科主任医师
医院神经外科副主任兼颅底神经外科主任
湖南省颅底外科与神经肿瘤研究中心主任
中南大学神经外科研究所副所长
欧美同学会医师协会颅底外科分会副主任委员
中华医学会神经外科分会青年委员会秘书长
湖南省神经外科专业委员会副主任委员
专业特长：擅长颅底脑干肿瘤（包括脑膜瘤、垂体腺瘤、神经鞘瘤、颅咽管瘤等）、脑胶质瘤的显微手术。在《Neuro-oncology》、《JournalofNeurosurgery》、《Neurosurgery》、《中华外科杂志》、《中华神经外科杂志》等国内外核心期刊发表学术论著60余篇；主译《神经外科医师手册》、《脊索瘤》、《荧光引导神经外科学》3部；参编参译神经外科专著5部。
02访谈内容TITTLES主持人-栗子
请问刘老师，怎样理解垂体腺瘤手术的真正微创？
刘庆教授
垂体腺瘤手术的真正微创包括三个方面：第一就是要全切除肿瘤，恢复或者是缓解视觉症状和内分泌症状；第二点就是要保留和恢复垂体功能；第三点就是要减少额外的手术创伤，额外的手术创伤就包括对神经血管的损伤和鼻腔结构的损伤，甚至嗅觉功能的保留这些方面。主持人-栗子
关于垂体腺瘤微创理念的变迁，刘老师有什么见解吗？
刘庆教授
垂体腺瘤的微创理念应该是经历了变迁，尤其是在一九零几年的时候就有提出了垂体腺瘤的经蝶手术，但是随着当时的技术条件下就曾经废弃一段时间。随着Harverycushing把经蝶手术技术进一步完善，同时得益于X线透视技术以及CT技术的发展，经蝶技术又重新开展起来。所以在当时应该是经鼻经蝶窦手术切除垂体腺瘤，是垂体腺瘤微创理念大发展的一个重要性标志。第二个的阶段性标志就是随着内镜技术的发展，扩大了垂体腺瘤的手术适应症，也提高了垂体腺瘤全切率，这是一个跨越。同时我们要理解垂体腺瘤的微创理念不仅仅是经鼻手术或者经蝶手术就是微创，开颅手术就不是微创，这是一个不完整的概念。
因为有一部分垂体腺瘤经蝶手术或者是扩大经蝶手术达不到全切除，如有些侵袭海绵窦的像鞍旁生长比较多的，这些是需要开颅手术，实际上在显微镜下的开颅手术也同样属于微创手术。微创理念的变迁随着大家技术的成熟，也就是真正的有经验的做垂体腺瘤手术的医生的技术理念不断改进的同时，我们还是强调对“微创”的理解，也就是微创一定是达到能够尽可能地治愈肿瘤，同时能够减少不必要的损伤这样一个目的。
主持人-栗子
请问刘老师经鼻蝶内镜切除垂体腺瘤就是微创吗？
刘庆教授
我个人的理解是经鼻内镜手术是拓宽了经蝶手术的适应症，因为从手术的通道来讲都是从单鼻孔到到蝶窦前壁到打开蝶骨到垂体窝，根据这样的途径来切除垂体腺瘤，根据肿瘤的侵袭程度不同，当然有不同的适应症。现在有一个趋势，也是大家有争议的问题，是不是经鼻内镜手术就取代显微镜下的经蝶手术，或者是只有经鼻内镜来切除垂体腺瘤是微创手术，显微镜下经蝶手术是不是微创手术？我们在内镜之前有上千例的显微镜下的经蝶手术经验，近期我们也开展了内镜经蝶垂体腺瘤的手术，我个人的理解就是真正的微创的理念一定是治愈垂体腺瘤的同时减少手术创伤这样的目的。
事实上来讲我们的理解是在显微镜下做垂体腺瘤手术，尤其是对于没有侵袭海绵窦的或者是Knosp分级三级以下的，这样的一部分垂体腺瘤是可以在显微镜下做到全切除，同时它的创伤我们认为是创伤更小。为什么呢？第一点就是手术时间上来讲，应该是在30分钟左右，手术时间短、出血少，病人的创伤就小；第二点就是真正掌握了显微镜下经蝶垂体腺瘤的技术，实际上对黏膜是没有损伤的，能做到鼻中隔和黏膜的完全复位，这样对鼻腔的结构是影响最小的。但是显微镜下经蝶有它的局限，它的局限在于对鞍旁的显露有限，也就是对于Knosp4级这样的垂体腺瘤来讲，如果勉强显微镜下经蝶手术可能达不到全切的目的，这也是近些年垂体腺瘤手术的重要进展。原来可能对于侵袭海绵窦的手术大家选择保守一点，残留之后做伽马刀，现在来讲能够全切除尽可能全切除，这也是内镜经蝶的主要优势。
所以我们对于Knosp分级四级的垂体腺瘤，我们选择扩大经蝶窦，内镜下来切除垂体腺瘤，实际上在内镜下切除垂体腺瘤的手术时间要比显微镜下经蝶手术要长一点。第二点，因为操作的时间长可能出血会多一些。第三点，有时候毕竟对鼻腔的结构、鼻腔粘膜的损伤要比显微镜下多一些。所以不管是内镜经蝶或者是显微镜下经蝶，或者是显微镜下开颅手术，应该是根据不同类型的垂体腺瘤去选择适当的方法。我觉得肯定是在实践的基础上不断地总结，去提高技术的同时来达到合理的选择，能够达到一个最大程度的全切率高、治愈率高、同时创伤小的目的。
主持人-栗子
那么针对侵袭程度不同的垂体腺瘤，如何把握原则实现真正的微创呢？
刘庆教授
这个问题实际上跟上一个问题还是有一点接近，我刚才在讲的过程当中也有所表述。我们现在掌握的原则就是对于比较标准的垂体腺瘤，或者是少量向鞍旁生长侵犯海绵窦，但是有一些从影像判断它只是对海绵窦壁的挤压，未必是完全长入海绵窦内，也就是在knosp分级当中的二级三级，有一些实际上并不一定完全度包绕海绵窦段的颈内动脉。这一部分肿瘤我们是可以在显微镜下经蝶手术，这样做到肿瘤全切除，同时能够保留正常的垂体、垂体柄这些重要的结构，同时减少了暴露，减少了鼻腔粘膜的损伤，来达到真正微创的目的。
对于knosp4分级四级的，对于海绵窦内颈内动脉是°包裹，也就是海绵窦颈内动脉的不同间隙里边都有肿瘤侵犯的这种情况，如果要实现肿瘤的最大化的切除，我们会选择内镜下经蝶来切除肿瘤，这样的话就是属于一个扩大的向鞍旁的暴露，来充分显露颈内动脉的海绵窦段，这样充分暴露肿瘤来实现肿瘤切除。还有一部分就是向鞍旁过多地生长，侵袭海绵窦、鞍内、鞍上，甚至三脑室都有。这种类型的垂体腺瘤也可能经内镜下要想实现全切除还是有困难的，这种情况我们会选择开颅的手术，也就是颞前经海绵窦入路这样的手术方法来实现肿瘤的最大化切除。
当然还有一些更复杂的肿瘤，特别复杂，单一的手术方式解决不了，不能最大化切除的时候，我们会做开颅和内镜的结合这样来实现，当然这是不到1%的病例。也就是不管是何种手术方式，在切除肿瘤的同时一定是强调对正常垂体结构跟神经血管结构的保护。同时有一点也是非常重要的，不管是内镜手术或者是显微镜下经蝶手术，我们强调尽可能地去保证鞍上池蛛网膜的完整，这样就减少了术后脑脊液漏的发生，能减少很多并发症，明显会缩短病人的住院时间。
主持人-栗子
请您回忆一个令您最难忘的垂体腺瘤手术病例治疗过程，以简要故事的形式表述。
刘庆教授
难忘的垂体腺瘤治疗的病例有很多，今天我跟大家分享的这个病例影响了我对垂体腺瘤治疗方式的认识。在年的时候，有一个病人，是年轻小伙子20多岁刚结婚，从外省来求医，当时诊断的是巨大型侵袭性的垂体腺瘤。它的肿瘤体积直径有五六个公分，包绕了颈内动脉，侵袭了蝶窦、筛窦，这些都受到了影响，应该说是手术很困难的一个病例。
对于这种侵袭性垂体腺瘤，我们首先要做的就是查它的泌乳素，在临床上如果是泌乳素特别高，甚至大于上限测不到值，这种情况往往对于溴隐亭治疗会敏感，我们就寄希望于如此。但是遗憾的是做了泌乳素检查，泌乳素不高，这种情况它对溴隐亭治疗的反应就不好，可以说没效，这时候只能手术切除。我们就冒着风险，手术方案做的是经海绵窦手术入路这种方法，第一次一期手术的时候做到一个次全切除，我们知道无法实现全切，希望病人在两个月时候来复查之后根据情况再做一次放疗，希望能达到控制肿瘤生长、治愈肿瘤的目的。
但是不好的是病人两个月后来复查的时候肿瘤又长起来了，也就是手术切完的瘤腔又充满了肿瘤，尤其是向斜坡方向去生长，这个时候我就不得不采取了第二次手术，就是经蝶手术，把斜坡这部分复发的肿瘤也尽可能做到切除。（我们之后可以补充病人的完整影像资料。）做了切除之后，恢复之后马上就去做放疗，就不要再等了。所以病人就按着我们的指导意见，马上去肿瘤科去做了普通放疗。经过放疗之后从11年到现在，我已经随访了十年，肿瘤没有复发，可以说是完全治愈了。
为什么我说它影响了我对垂体腺瘤的治疗理念？实际上原来我们认为垂体腺瘤要尽量地减少术后放疗的比例，因为担心引起垂体功能低下，也就是病人会出现内分泌的紊乱，尤其是糖皮质激素、甲状腺素、性激素睾酮的低下，病人生活质量下降，同时需要长期的激素替代治疗。这是巨大侵袭性垂体腺瘤治疗之后常见的一些问题。但是这个病人没有出现（垂体功能低下），并且他在做完手术做了放疗之后，还生了孩子，也就是性功能没有受影响，他的垂体功能都是完全正常的。
我们术中特别强调，即便是开颅手术，一定还是要强调对垂体柄和正常垂体组织也就是残存的正常垂体组织的辨认，这样手术过程当中要切除肿瘤的同时又能够保留正常的垂体结构，这样也就保留了垂体功能，所以他就没有出现垂体功能低下的一些严重的并发症。我们原先认为是放疗导致的垂体功能低下，但事实上这个病例让我反思以前的理念对不对，到底是放疗导致的垂体功能低下，还是在以前的理念、以前的技术水平本身导致的垂体功能低下，又去做了放疗雪上加霜，所以垂体功能更低下。
整体上来讲这对我的启示就是两点，第一点是手术尽可能去保留垂体功能，第二点是对于一些侵袭性垂体腺瘤来讲，无法做到%细胞学的切除的情况下，放疗是防止复发、治愈肿瘤的有效手段。
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