一、入院病情简介
患者杨**，女，56岁，主因咳嗽、咳痰伴呼吸困难3月余，加重1周，于-7-:43入院。患者3月前因左侧导语桥小脑角占位，医院行“左CPA开颅，肿瘤全切术”，术后患者后组颅神经麻痹，咳嗽，咳痰，伴呼吸困难，行”气管切开术“、有创呼吸机辅助通气。之后反复出现肺部感染，咳嗽、咳痰，伴发热，予抗感染治疗。治疗过程中出现腹泻，约5-7次/日，每次排约10-20ml黄色稀便，给予调节肠道菌群对症治疗。1周前撤离呼吸机辅助通气，但患者出现咳嗽、咳痰加重，痰液量较前明显增多。由我科使用转运呼吸机自行转运（转运呼吸机，模式aPCV，PC12cmH2O，peep5cmH2O、FIO20.6），收入我科。
既往高血压III级很高危5年，发现双下肢肌间静脉血栓半年，发现II型糖尿病2月
肺CT示双肺广泛炎性改变、双侧下叶后侧肺不张
查体
T36.9℃P98次/分R25次/分Bp／74mmHgBMI30kg/m2体型肥胖。精神可。神清。气管切开接呼吸机辅助通气（P-A/C12cmH2O，peep5cmH2O、FIO20.6），切口处无红肿及渗出。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率98次/分，律齐。腹膨隆，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音稍活跃。四肢无水肿。
评分
血栓评分5分（高风险）出血评分7分（高风险）NRS营养风险评分4分（存在营养风险）
实验室检查
血常规：WBC6.95（10^9/L）、RBC3.22（10^12/L）、HGB87g/L↓、NEU71.2%、PLT（10^9/L）、CRP38.7mg/L↑、PCT0.1ng/ml
尿常规：尿微白蛋白（+）、RBCu/L↑、隐血2+
便常规：潜血（+）
血气分析：7.41/47/78/29.1/0.3/↓（气管切开接呼吸机辅助通气，模式P-A/C12cmH2O，peep5cmH2O、FIO20.6）
生化：ALT3.5U/L、ALB36.3g/L、GGT23.9U/L、UREA3.72mmol/L、CREA36umol/LTG2.16mmol/L↑
NTPro-BNP：.10pg/ml
糖化血红蛋白：6.7%
凝血四项+D-Dimer：PT12.7s、APTT36.1s、D-Dimer0.7mg/L
辅助检查
心脏彩超：右室大、室间隔增厚、左室舒张功能减低、二尖瓣少量返流、三尖瓣返流（中量）
双下肢深静脉彩超：双小腿肌间静脉血栓形成
胸部CT：双肺广泛炎性改变、双侧下叶后侧肺不张、双侧胸膜增厚、主动脉钙化
腹部CT：胆、脾、胰、肾未见异常，腹主动脉钙化，轻度脂肪肝
二、入科诊断
机化性肺炎
I型呼吸衰竭
高血压III级很高危
II型糖尿病
高脂血症
移行性脑膜瘤全切术后
梗阻性脑积水[非交通性脑积水]
小脑扁桃体下疝畸形[Arnold-Chiari综合征]
贫血
慢性腹泻
双下肢肌间静脉血栓形成
脂肪肝
三、入科治疗
1、有创呼吸机辅助通气
患者身高cm，体重73kg，BMI30kg/m2，考虑患者腹型肥胖、腹压高，不除外OHS合并OSA，入院后查血气分析提示I型呼吸衰竭，继续给予呼吸机辅助通气，P-A/C模式（PC12cmH2O，peep8cmH2O，FIO20.6），监测呼末CO2。
通过气道廓清技术、营养支持治疗、康复锻炼等综合治疗，通气较前好转，氧合较前改善，PC下调至9cmH2O，FIO2下调至0.3。
2、抗感染方面
患者因反复肺部感染，间断应用抗生素近2月余，入院体温正常，实验室检查炎性指标无明显异常，结合肺部影像学检查，考虑“机化性肺炎”。患者存在“2型糖尿病”病史，目前血糖控制不理想，暂时未给予激素。给予化痰治疗，同时加强气道管理。
3、气道管理
患者“左导语桥小脑角开颅，肿瘤全切术”后，后组颅神经（舌咽、迷走、副神经）麻痹，可出现咽反射迟钝、吞咽困难，导致反复吸入性肺炎。目前患者气管切开，呼吸机辅助通气，胃空肠管鼻饲。积极气道管理是患者治疗的重中之重，包括人工气道气囊管理，囊上物清除、振动排痰、气管镜下吸痰、气道充分温湿化、人工气道条件下雾化吸入，以及肠内营养护理等，避免误吸，有效地降低VAP发生率。
4、营养支持方面
积极控制血糖，改善腹泻，加强营养支持，纠正贫血，维持水电解质平衡。
5、血流动力学方面
患者住院过程中，血压一度升至/mmHg，考虑交感神经兴奋、应激反应所致，给予硝普钠泵入控制血压。血压控制平稳后，更改为口服降压药方案：福辛普利+酒石酸美托洛尔+呋塞米，血压维持在-/80-90mmHg。
6、康复锻炼
康复锻炼贯穿始终，包括早期康复锻炼、脱机时康复锻炼，脱机后锻炼以及脱离人工气道后的锻炼。具体操作包括体位摆放、活动、运动、呼吸肌训练等，避免ICU相关肌无力发生。患者清醒，自主配合较好，充分评估风险，及早开始康复锻炼，注意康复过程中监护。
7、人文关怀和心理治疗
患者长期接受机械通气，在外院住院过程中曾脱机失败两次，焦虑，对呼吸机产生依赖。接受机械通气的患者极容易发生ICU综合征（ICU谵妄），患者入院后时而烦躁，时而情绪低落，不愿意配合治疗。在开始撤机前向患者充分告知病情，解除患者心理负担。此外，患者因人工气道，不能用言语与医护人员有效沟通，为此我科自行制备“沟通盘”，方便交流沟通，随时了解患者主诉，减轻患者痛苦。
四、启动程序化脱机流程
1、脱机前评估
经过治疗，患者原发病得已控制，无发热，有较强的自主呼吸能力、咳嗽能力良好。血气分析提示氧合较前大幅改善，胸部CT较前好转。开始启动程序化脱机。
7-3肺CT示双肺多发斑片影，双下肺实变
7-10肺CT双肺散在斑片影，双下肺实变较前明显吸收
于7-10开始间断使用呼吸机PSV模式，观察患者呼吸形式，监测血气分析及生命体征。随着患者病情好转，呼吸机参数逐步下调至PS8cmH2O，peep下降至6cmH2O，FIO2下调至0.3。
2、SBT3分钟试验
于7-18行3分钟试验，顺利通过。
3、SBT试验30min，评估通过。
后改予间断脱机序贯T管高流量氧疗。继续积极加强呼吸肌肉锻炼。
经治疗患者氧合明显改善，复查肺CT。
8-4肺CT双下肺散在条索影
于8-9脱机成功，持续T管高流量氧疗。但患者因脑部手术后组颅神经麻痹，存在吞咽功能障碍，于8-15出现误吸，即刻停止肠内营养灌注，患者拒绝气管镜检查，回抽胃管，共抽出乳白色液体约80ml。注意加强气道管理。次日患者出现发热伴寒战，T38.7°C，复查肺CT提示双下肺斑片影较前加重，经积极抗感染治疗，体温恢复正常，重启程序化脱机成功，进入拔管流程。
8-16双下肺散在条索影及斑片影较前加重
4、拔除气切套管前评估
吞咽功能、气囊漏气试验，均顺利通过。咳嗽能力4级。
5、拔除气切套，序贯HFNC氧疗。
监测血气分析（拔管后2hFIO20.4血气分析：7.49/60//33.5/，拔管后4hFIO20.3血气分析：7.36/58//33.2/），顺利。
继续加强患者吞咽功能、肢体及呼吸肌康复锻炼，于9-13改予鼻导管吸氧3L/min，期间监测生命体征平稳，患者无不适主诉，于9-15顺利出院。
五、小结
患者BMI30kg/m2，存在肥胖低通气及多种基础疾病（高血压病、糖尿病、高脂血症、慢性腹泻），脑部术后后组颅神经麻痹，反应迟缓、吞咽功能障碍，反复误吸。住院过程中因反复肺部感染应用多种广谱抗生素，存在ICU综合征及呼吸机依赖，为脱机困难病例。
为此，我们从“脱机困难ABCDEF策略”入手，即：Airwayandlungdysfunction气道和肺功能因素（阻力、顺应性和气体交换）；Brain意识因素（谵妄、其他意识障碍）；Cardiac心源性因素；Diaphragm膈肌功能；Endocrine内分泌及代谢因素；Feedinganddysphagia进食、吞咽困难。
在积极治疗原发病基础上，启动程序化脱机，医生、护士、呼吸治疗师、康复治疗师、患者及家属全方位配合，团队协作，使成功率极大地提高。
医院呼吸与危重症医学科
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