改良法 年，Driscott对Seldinger穿刺法进行了改良，以不带针芯的穿刺针直接经皮穿刺管，当针尖穿透血管前壁，进入血管腔，有血液从针尾喷出时，即停止进针，不再穿透血管后壁，然后插入导丝、导管。改良穿刺法因不穿破血管后壁，发生血肿等合并症的机会就更少，所以被愈来愈多的人采用
股动脉穿刺的禁忌证有
1.双侧腹股沟皮肤感染或其它病变不宜行股动脉穿刺者
2.股动脉或髂动脉患有闭塞性疾病者
3.髂动脉明显迂曲者
4.股动脉有动脉瘤者
静脉穿刺法：穿刺针与穿刺方法与动脉法相似，进针点在股动脉内缘内侧5－10mm的范围
静脉内压力低，无喷血，可采用呼气后屏气的方法使静脉压升高，还可采用套上注射器边退边抽方法，静脉内溢出血为深红色。
二 活检术
经皮介入活检术是指通过介入的方法，在影像学设备监视下，经皮穿刺器官或组织取得细胞学或组织学标本，达到细胞或病理学诊断。经皮介入活检是一种简便、安全、有效的诊断手段，现已广泛应用于全身各部位。
导向设备：电透、USG、CT、MRI（应根据病灶的所在位置、范围、大小，适当地选择导向设备）
活检方法
1.影像设备导向下选定穿刺点和途径
2.常规消毒铺巾
3.穿刺点局部麻醉（1%利多卡因）
4.在皮肤上刺小针眼或作皮肤小切口
5.在影像监视下进行定位于穿刺
6.确定针头位置并采用抽吸法或切割法取材
7.改变方向定位进行取材（边缘部分较好)
抽吸式活检 采用抽式活检针适用于细胞学检查。方法是：核实针头位置、退出针芯、连接注射器；小幅度推进和退出并抽吸病变组织细胞；抽吸结束后拔针（保持注射器内负压）；抽吸物为血性液体应退针重新穿刺；将注射器内标本推注载玻片或培养基内送检；退针后应加压并用纱布包扎
切割式活检 采用切割活检针适用于组织学检查。方法是：核实针头位病灶边缘；向前推进针芯后推进针套；切割结束后整体拔针；改变穿刺途径重新穿刺切割；退针后推出针芯，取出组织条、将其放入10%幅尔马林液或无水乙醇送检；退针后应加压并用纱布包扎
旋切式活检 采用旋切式活检针适用于骨骼病变的活检。基本方法与切割术相同，套针抵达病变骨面、退出针芯换置旋切针，加压拧旋、切取标本，送出病检
活检并发症
1.疼痛：轻度无须处理，剧烈疼痛给予镇痛
2.出血：少量出血无须处理，活动性出血应进行血管造影并栓塞术
3.感染：使用缺生素治疗
4.气胸：少量气胸自行吸收，大量气胸应采取抽气或负压引流方法治疗
三 肿瘤消融术
实体肿瘤介入治疗的一个重要内容。是一种简便、安全、有效的治疗方法，尤其是经皮穿刺肿瘤内酒精注射消融与栓塞化疗相结合，对于实质性肿瘤的治疗尤其合适。也可适合于止痛治疗，如神经阻滞术等
导向手段：USG（简单、方便、灵活、费用低）CT（定位准确、显示清楚、费用较高）
器材与药：常用的介入器材包括治疗针，常用21-22G的Chiba针。常用的药物即无水乙醇或醋酸
操作方法
1.影像导向下确定穿刺点与穿刺路径
2.局部皮肤消毒铺巾与麻醉
3.沿预定的穿刺路径将穿刺针推进至肿瘤内
4.核准位置后拔除针芯、回抽无血后注入无水乙醇，同进观察药物弥散情况
5.自穿刺点边退边注至病灶近侧，改变穿刺路径后重复注射（多点穿刺或分点注射）
6.注射速度要慢同时要充分弥散
7.术毕拔管压迫包扎
出现下列情况要停止注射：1.出现剧烈疼痛、暂停注射后不缓解。2.注入的无水乙醇迅速向周围血管或正常组织渗漏。3.患者出现晕厥或烦躁不安
无水乙醇的用量：小于3cm，一般每次注入2-8ml；大于5cm的肿瘤，每次注射10-30ml，但最多不超过50ml。
副反应与并发症：1.胸膜或腹膜刺激性疼痛。2.吸收热。3.醉洒现象
临床价值：1.取得细胞学与组织学资料进行定性诊断。2.选择与制定治疗方案3.随访与预测预后
二 临床应用
一 肺活检术
介入简史
3年，Leyden首先用此法取得肺炎患者的细菌学资料
6年，Menetriere用此法抽吸癌细胞以诊断肺癌
年Dahlgren和Nordenstroem透视下及细针穿刺，检出高与并发症低
适用症：1.肺内结节或肿块性病变，性质难以确定。2.肺内慢性浸润性病变或久治不愈者。3.不宜或拒绝开胸手术的肺内恶性病变，须明确病变的组织类型以便制定治疗方案。4.肺内实变需要作微生物学检查者。5.肺部转移瘤须明确其性质和来源
禁忌症：1.不能合作、剧烈咳嗽、躁动不安者。2.凝血机制障碍者。3.重度肺功能障碍（重症肺气肿与肺心病）。4.肺大泡、肺气囊估计为必须通过穿刺路径者。5.肺内血管性病变（动脉瘤、动静脉畸形）。6.穿刺道有重要脏器者
穿刺针：抽吸式活检（Chiba针）切割式活检（Westcott针）环钻式活检（Rotex针）
操作方法
术前准备
病人准备：病史、影像燃料、术前检查、适应症与禁忌症、手术同意书
器械准备：导向设备、穿刺针、穿刺包、术中用药
穿刺定位选择原则：1.进针点应于肋间隙中点或肋骨上缘。2.采用水平或垂直进针3.进针最佳平面为病灶最大面积层面。4.避开大血管、支气管以及空腔和空洞性病变
穿刺方法：1.扫描确定穿刺部位、方向、路径。2.局部皮肤消毒铺巾并局部麻醉。3.用粗针穿破皮肤。4.病从平静下呼吸，在预设和穿刺方向上进穿刺后观察穿刺针的活动情况。5.再次扫描以核实针头的位置。6.作抽吸式取材或切割式取材。7.标本固定与送检。8.压迫包扎，病人平卧观察30分钟
效果评价：1.诊断准确率 2.穿刺成功率 3.并发症与安全系数 4.损伤程度
并发症及其处理
1.气胸：最常见并发症，少量无须处理，严重时须插管排气
2.咯血：少见，平静休息，无须特殊处理
3.局部肺出血：数日内吸收，无须处理
4.空气栓塞：极少见
5.癌细胞针道种植：罕见
二 肝活检术
适用症1.肝内病变性质难以确定。2.明确病变的组织类型以便制定治疗方案。3.肝内或腹部肿块其性质和来源不明。4.作组织培养，研究免疫、药物化学及放射性敏感度
禁忌症1.凝血机制障碍者。2.没有安全穿刺通道(膈顶)。3.胃或肠估计为必须通过穿刺路径者。4.凝为血管性病变
注意事项：1.术前准确定位。2.导向设备的选择(CT与USG)。3.选择最短距离的穿刺路径。4.避开胸膜、肺、胆管胆囊和腹腔重要的血管。5.定位于穿刺时病从应保持相同的呼吸状态。6.作肿瘤穿刺活检时要在中央低密度区取病理组织。7穿刺活检针的选择：抽吸针安全但缺乏组织学特征；切割针准确率高但危险性高。
穿刺途径的选择：上腹部穿刺与胸膜腔近膈面肿肿,在肋缘下进针,向上作穿刺或在肺底强回声带以下3cm处进针,一般可避免污染胸膜腔
穿刺针的选择：1.病灶的部位与大小。2.病变的血供是否丰富。3.邻近有否大血管和重要器官。4.导向方法是否准确。5.病人有无出血倾向。6.医生的经验。
并发症：1.出血(自限性)2。.胆汁性腹膜炎。3.肝动脉与门静脉瘘形成。4.胆囊、胃肠穿孔。5.低血压与心动过缓(迷走神经反射)。6.穿刺道肿瘤种植性转移。7.气胸气腹与感染。
效果评价：1.诊断准确率。2.穿刺成功率。3.并发症与安全系数。4.损伤程度
影响穿刺活检诊断准确率因素
1.病灶大小、部位、种类
2.穿刺针的选择
3.图像的清晰度
4.医生的经验与技能
三 骨活检术
适应症：肿瘤性病变（原发性骨良、恶性肿瘤、转移骨肿瘤）非肿瘤性病变（骨的类肿瘤性病变、炎症）
禁忌症：具有严重的出血倾向；无安全穿刺途径的病灶；血供丰富的骨转移性肿瘤；脊柱严重畸形；晚期极度衰竭
导向手段：X线透视定位；CT扫描定位
术前准备
病人准备：通常无需作任何准备；有出血倾向的患者则应先纠正血小板数和出、凝血时间；术前适当给予镇静剂
器械准备：穿刺活检包1只；洞巾、手术刀、纱布；穿刺针：根据不同部位的病灶选样不同型号
药物准备：1%利多卡因10-20ml（用于局麻），10％福尔马林溶液或无水酒精（用于涂片固定）
上段颈椎：最佳进针路线：经口咽穿刺；采用全麻；取仰卧或侧卧；用开口器将患者的口张大；在透视下或摄水平投照侧位片定位；用较细的针中线经口穿刺
下段颈椎：最佳进针路线：经侧方穿刺；采用常规消毒局麻；取仰卧或俯卧；透视导引下，在胸锁乳突肌后方为进针点；缓慢进针至椎体后摄片定位
胸．腰椎穿刺：佳进针路线：经后外方；采用常规消毒局麻；取仰卧；在透视下定位后，选柞好进针的路经，在皮肤上作好标志；进针点：在该椎体的脊突两旁5~10cm作为针点，病变侧或对侧进针；进针路径：胸椎进针时，与失状面20一30度角，腰椎进针时，与失状面45度角
四肢骨穿刺活检：采用常规消毒局麻；取仰卧；在透视下定位后，选柞好进针的路经，在皮肤上作好标志；在透视下对准病变进针；较厚骨皮质先用骨钻打孔后进针；穿刺扁骨应斜形穿刺
四 肝癌消融术
适用症：1.直径小于3cm的原发性或转移性单发肿瘤2.有肝硬化、严重心肾功能不全等外科手术或肝动脉栓塞术禁忌症3.肝内多发性病灶栓塞治疗不满意或不能进行栓塞治疗4.肝内病灶大小3cm，栓塞治疗肿瘤坏死不完全，或血供复杂无法栓塞
禁忌症：1.大量腹水2.重度黄疸和肝功能衰竭者3.肿瘤较大超过肝脏面积60%或呈浸润性生成4.全身多处转移5.严重出血倾向
导向手段：USG或CT
操作方法：（见前术）
并发症：酒精中毒、高热、严重出血、肾功能衰竭、
疗效评价：瘤体大小、AFP
五 腹腔神经阻滞术（NCPB）
NCPB术是减轻腹部疼痛切实有效的方法，尤适于治疗胰腺癌、下段食管癌及胃癌等上腹部恶性肿瘤引起的顽固性疼痛，
解剖:腹腔神经丛在三个主要的交感神经丛中最大，被称为腹腔脏器的中枢,位于胃和胰腺后，膈肌脚前，腹腔神经节在L1椎体上端水平面与主动脉前壁相邻，居腹腔干两侧。其下方为肠系膜上动脉，左侧腹腔神经节的位置较右侧稍低。Adamkiewicz动脉是腹腔神经丛周围重要的解剖结构，提供脊髓前动脉下段2/3的血供，是腰段髓最大的供血动脉
适用症：1上腹部晚期癌症.2肿瘤无广泛转移.3上腹部疼痛，影响睡眠，止痛药无效
禁忌症：1一般情况差，肿瘤广泛转移2凝血机制严重障碍3大量腹水
操作步骤和方法一
1.病人取仰卧位
2.CT横断扫描根据CT片明确腹腔动脉干，肝动、静脉，下腔静脉，肾动脉等的准确位置以及选择穿刺径路
3.选出最佳层面，光标拟定出一侧或双侧进针点及进针深度、角度，并在皮肤上标记进针点。
4.进针点一般在12后肋下缘至Ll椎体水平旁开正中线3.5-7.0cm
5.将穿刺针送到腹腔动脉干稍上方区域，针尖位于膈肌脚前腹主动脉旁
操作步骤和方法二
1.病人俯卧位，腹部下方置一垫，以利于弯曲脊柱
2.CT预扫，了解主动脉、腹腔动脉及肠系膜上动脉的具体位置
3.进针点一般选择12肋下方，中线左侧7cm左右处
4.应用20G以上的细针穿刺，穿破主动脉针尖进入主动脉前方腹膜后的脂肪组织，无回血后
5.CT扫描，核实针尖位置
药物：永久性（无水酒精10-15ml+3-5ml对比剂）暂时性（0.25%利多卡因+1:肾上腺素+3ml对比剂的混合液）
并发症：１气胸 ２出血 ３体位性低血压４腹泻５永久性截瘫
第三章穿刺引流术
一、概述
穿刺引流术的全称为经皮穿刺引流术（percutaneouspuncturedrainagetechnique），即在影像设备的引导下，利用穿刺针和引流导管等器材，对人体管道、体腔或器官组织内的病理性积液、血肿、脓肿或胆汁、胰液、尿液等体液淤积进行穿刺抽吸、引流，达到减压和治疗的目的。经皮穿刺引流术常用于全身各部位的脓肿、囊肿、浆膜腔积液、胆管或泌尿道梗阻、颅内血肿的穿刺引流。在对抽出液进行细胞学、细菌学和生化检测，作出鉴别诊断和指导用药的同时，还可以经引流导管进行局部抗炎、引流等治疗，达到减压、消炎等作用。
二、器材与药物
（一）穿刺针
常用17~23G的各型穿刺针与套管针。20~23G的穿刺针主要用于穿刺管腔，如胆管或肾盂等，进入管腔后引入0.英寸细导丝，然后逐渐扩大穿刺道，最后放入引流管。细针因其创伤轻微，对细小管腔与重要器官在一次穿入有困难时，可以反复穿刺。粗针反复穿刺，尤其对肝、肾等能随呼吸移动的脏器，可能造成严重切割伤。对于病灶较大，定位容易而浅表的病灶如脓胸、巨大肾囊肿、尿潴留的巨大膀胱等则可用粗针（图10-1）一次性穿入到位，然后直接引入导管或通过0.-0.英寸导丝引入引流管。
图10-1
图10-1引流穿刺针
a．穿刺针；b．猪尾状引流管；c．套合后状态
（二）导丝
所用导丝主要采用血管造影用的普通导丝和超滑导丝两种，导丝头端均为软头，其形态有J型或直型，直径0.~0.英寸，可根据实际需要选用。非血管介入专用的有Lunderquist导丝，为一段不锈钢丝，一端有软的钢丝圈。
（三）扩张器
扩张器前端较细，后端渐粗。可对从皮肤穿刺点到病变区的软组织通道进行预扩张，使引流管容易进入引流区域。临床选用的扩张器多为7~14F，其质地较硬韧，也可以用相应直径的导管鞘芯代替，通过导丝为支撑作轴心扩张。当扩张器不能顺利通过穿刺通道时，也可以用球囊导管扩张通道，达到预扩张的目的。
（四）引流导管
引流导管粗细的选择应根据引流液粘稠度不同来决定。稀薄的引流液（如囊液、尿液等）可用较细的引流管，稠厚的脓液或血肿血凝块宜用较粗的引流管。常用7~14F引流管，其进入引流区的一段应有多个侧孔。为防止游走滑脱，常将头端制成猪尾状卷曲、蘑菇状膨大或单弯状。有的脓腔因其脓液稠厚、腔大，为了便于冲洗引流，引流管内有二个腔，一个腔注入冲洗液，一个腔引流脓液。
（五）固定器械
为了固定引流导管，常用丝线将导管与皮肤缝合固定，在短期内非常有效，但会因缝线切割皮肤或针眼感染而失去固定作用。用涂上安息香酸酊的胶布粘贴引流导管于皮肤，只要保持干燥也能长期有效，而由于分泌液或引流液渗漏等原因使之粘性降低则也会失去固定作用。自从Molnar固定盘问世后，各厂家已设计出大小、形态各异的固定盘，这是解决长期固定引流管的较好器械之一。它的缺点为盘下可能有分泌物潴留，不容易清洗，须定期更换。（图10-2）
图10-2
图10-2固定盘
a．扣带；b．固定盘下面观；c．固定盘用扣带扣紧
（六）药物
除造影用对比剂外，术前用药与外科手术相同，如鲁米钠与阿托品；术中应用麻醉药，如：利多卡因；皮肤消毒液与器械消毒液用碘伏与戊二醛；囊腔内用无水酒精或二氧化碳固化囊壁；脓腔内用溶解纤维组织与杀菌、抗菌药物，如纤维蛋白酶与各种抗生素，此外，还应备有各种急救药物。
三、方法
（一）术前准备
1．设备及器材准备经皮穿刺引流术须有超声、电视透视、CT、MR或DSA等影像导向设备。多数引流术只需其中一台设备，有时则需联合运用（如超声与CT或透视）。根据疾病情况选择穿刺针具与引流管。
2．患者准备术前检测血、尿、粪常规、出凝血时间、必要时查凝血酶原时间、肝肾心功能、青霉素及碘过敏试验；与患者及家属谈话说明治疗过程及可能出现的并发症，取得配合并签字。术前禁食2~4小时，术前30分钟肌注解痉镇静药。由医师仔细分析临床超声或CT等影像学资料，确定最佳引流途径。
3．穿刺及引流通道设计选择穿刺途径应尽量避开占位性病变、正常的生理管道（如血管、胆管等）和邻近脏器，必要时口服对比剂后再作CT确认病变与胃肠道的位置关系。由于胃肠道常随体位而改变，故在穿刺时应作即时影像学导向，定好进针方向和深度。先在皮肤做好穿刺点标记，消毒铺巾，穿刺点局麻。用21~23G细针穿刺，令患者在浅吸气后屏气，穿刺到位后平静浅呼吸。退出针芯，经针鞘试注l~3ml稀释对比剂，以进一步明确引流区的大小、形态、部位以及与邻近器官的关系，有无其它窦道等，再用18G针按上述部位与方向穿刺插管。在穿刺脓肿时，为防止脓液经穿刺口向体内扩散，选择的引流管道中应包含1cm以上的脓肿壁与脏器表面之间的正常组织，还应使引流途径最短，两者兼顾。
（二）操作方法
1．两步法
确定最佳引流途径后，在皮肤穿刺点局麻，局麻皮丘直径以5~10mm为宜，然后作皮下麻醉。局麻深度达病变脏器的包膜。作皮肤小切口2~4mm，如引流管较粗，切口长度也相应增加，以略小于引流管外径为宜，切口方向与皮纹平行。穿刺针经切口向预定的引流中心穿刺。如随呼吸移动的穿刺通道，在进针时必须令患者浅吸气后屏气，以免穿刺针切割组织。进针达预定深度时，拔出针芯，经套针抽吸，如有引流液抽出，取少许作细胞培养或生化检测。如无引流液抽出，将针退出，调整穿刺方向再进针。穿刺进入引流区后，经穿刺针或外套管引入导丝，退出套管针，在导丝引导下引入扩张管，逐渐扩张穿刺道，最后置入引流管，退出导丝（图10-3），经引流管冲洗脓腔，吸尽脓液，造影证实引流管的侧孔段全部在引流区，在体表缝扎或用固定盘固定引流管，接上引流袋。
图10-3
图10-3两步法引流管置入术
a．穿刺进入腔隙；b．拔出针芯；c．经外套管送入导丝；d．拔出外套管经导丝送入引流管；e．拔出导丝留置引流管
留置引流管时，侧孔段应尽量置于引流区的最低处，冲洗引流管需慎重，应避免加压冲洗。引流期间，嘱病人避免牵拉引流管，以防脱出。如缝线失去固定作用，应重新设法固定导管（如改用固定盘）。
2．一步法使用套管针在影像学导向下一次性完成穿刺和引流操作称为一步法。
先作皮肤穿刺点局麻后再作一小切口。在透视或超声引导下，套管针直接向引流区中央穿刺，预计到位后，退出内针芯，见腔内容物流出后，将外套引流管推送至管腔内，在影像导向下略作导管侧孔段的位置调整，经引流管注射稀释对比剂作引流区造影留片，略抽吸后固定引流管，连接引流袋。
由于套管针的针芯、套针与引流管在首次穿刺时同时进入引流区，故针道较细针穿刺道粗，不宜反复穿刺，因此在术前设计引流路径时必须十分准确。穿刺进针过程中，也同样令患者浅吸气后屏气。
四、临床应用
（一）正常人体管道阻塞，引起阻塞段以上液体过量积聚，不能完成生理过程，或引起的病理改变，如各种原因引起的胆道梗阻、泌尿道梗阻。
（二）体腔内由于炎症、外伤或其他原因引起腔内脏器受压，功能受损，或毒性物质不能排出而大量吸收有害于机体时，如气胸、脓胸，心包积液、积脓、积血、腹腔或盆腔等脓肿。
（三）实质脏器内的积液或积脓，如肝、脾、胰、肾等处的脓肿或巨大囊肿引起症状者。
一胆道梗阻
分类
肝外机械性梗阻：胆管囊肿、胆石症、肝癌、胆管癌、胆管炎、胰头癌、淋巴压迫
肝内非机械性梗阻：病毒性肝炎、胆汁型肝硬化
病理生理：1)胆管梗阻→小胆管和毛细胆管压力升高2)胆管扩张破裂→胆汁溢出至血窦内3)细胞膜连接复合部破裂→毛细胆管与淋巴间隙相通→胆汁入淋巴间隙后渗入血流4)肝细胞内返流入血窦或淋巴间隙中5)肝门区胆管破裂，胆汁经淋巴管吸收入血6)血中胆红质增高
实验室检查
1)血清胆红素增高以酯型胆红素为主，凡登白试验呈直接阳性反应
2)尿中尿胆原减少或消失，出现胆红素
3)大便呈陶土
4)胆道严重梗阻并肝功能损伤时非酯型胆红素升高，凡登白试验呈双阳性
方法1)外引流2)内－外引流3)永久性涵管引流4)永久性内支架引流
一）经皮经肝胆道外引流
适用证
术前减压：重度胆梗阻、感染、积脓；肝内胆管直径≥3mm；血清胆红素（TBIL)μmol/L(超过正常值10倍）
姑息治疗：医源性胆道梗阻；胰头癌或肝门以上胆管癌；有广泛性转移
禁忌证碘过敏；麻药过敏；具有出血倾向；全身情况极度衰竭；大量腹水
操作方法
1)术前准备
2)超声导向穿刺肝内胆管并造影
3)经穿刺针放入导丝至狭窄近端
4)经导丝放入有侧孔的导管
5)拔出导丝即行外引流
二）内－外引流操作方法
操作方法
1)术前准备
2)穿刺肝内胆管
3)导丝通过狭窄段
4)有侧孔导管头端通过狭窄段
5)狭窄段上下导管均有侧孔即可行内引流
三）永久性内涵管引流与内支架引流
适用证1)各种阻塞性黄疸。2)外引流或内－外引流术后1－2周症状改善。3)导丝能通过狭窄段且引流路径弧度较大。
内涵管引流操作方法
1)引流管周皮肤消毒与局麻
2)造影显示狭窄段
3)引入导丝、退出引流管、送cobroa导管并通过狭窄段进入十二指肠
4)退出导管，送内涵管
内支架引流操作方法
1)引流管周皮肤消毒与局麻
2)造影显示狭窄段
3)引入导丝、退出引流管、送球囊导管并通过并扩张狭窄段
4)退出导管引入释放器，在狭窄段释放支架
5)退出释放器，引入外引流管造影，支架扩张不满意，再用球囊扩张
6)术后外引流管引流3天并保留一周
操作注意事项
1)尽可能穿入右叶肝管分支
2)避免直接穿入肝外胆管
3)避免穿入胆囊
4)应选择适宜的引流管
5)左右肝管均梗阻，最好分别托管插管引流或最大分支引流
术后注意事项
1)急性化脓性胆管炎学伴脱水症状，应给予纠正同时防止DIC形成
2)术后注意监测生命体征与症状、胆汁流量
3)术后注意保持引流管通畅与引流管冲洗
4)定期检测胆红质与电解质
并发症及其防治1)急性胰腺炎（内涵管堵塞所致）2)胆道出血3)十二指肠溃疡4)内涵管脱落或闭塞
二泌尿道梗阻
病因：结石、炎症、创伤、结核、肿瘤
临床资料：病史，症状与体症，试验室检查（肾功能、尿毒症等并发症）
影像学资料：梗阻时间与功能恢复（1周完全恢复、1－2周70%、3－4周30%、4周以上完全丧失）
介入治疗方法：1)经皮肾盂造瘘术2)取石术3)扩张成形术4)支架置入术
一）经皮肾盂造瘘术
适用证
介入诊断：梗阻部位与原因；鉴别梗阻性与非梗阻性尿路扩张；肾盂输尿管刷片活检
介入治疗：解除肾盂积水与输尿管扩张；上段尿路分流；扩张狭窄输尿管；引流后作其它介入治疗
禁忌证：出血性或凝血障碍性疾病；严重高血压；活动性肾结核
穿刺路径：肾脊角区超声导向穿刺作肾盂造影；腑后线肋缘下透视导向选择最佳穿刺方向与穿刺点
穿刺术：Seldinger法Cope法
操用方法
1、穿刺点局部麻醉并作皮肤小切口
2、影像导向细针穿刺并引入细导丝
3、退出细针引入套管针
4、退出套管针与细导丝，引粗导丝
5、退出套管鞘，引入扩张管
6、引入引流管
7、确定引流管位置正确后退出导丝、固定引流管
术后处理
1)术后可有少量出血，定期作冲洗，以免血块堵塞
2)如肾盂积脓或肾脏感染可用1：1新雷索溶液定期冲洗（3－4次/日）
3)应记录尿量，定期测定肾功能与电解质
并发症：尿瘘、疼痛、出血、感染与毒血症、导管阻塞、肾周围脓肿、尿囊肿
二）肾囊性病变
病因：发育性、后天性、遗传性
常见类型单纯性肾囊肿多发性肾囊肿多囊肾
适应证：1)压迫肾动脉引起高血压、疼痛。2)压迫尿路引起肾积水。3)肾皮质萎缩。4)肾静脉血栓形成而致蛋白尿。5)囊肿并感染
操作方法
1)超声导向确定穿刺点与穿刺路径
2)局部消毒铺巾并局部麻醉
3)患者吸气后屏气用20－22G套管针穿刺
4)抽吸少量囊液后造影证实并观察有无外漏及与尿路相通
5)抽取适量囊液并注入抽出囊液量相当的50%无水洒精
6)改变体位（5分钟1次）
7)15分钟后抽出酒精，拔针局部加压包扎
注意事项
1)无菌操作原则
2)穿刺时患者应屏气
3)穿刺囊腔针尖尽可能位于囊腔低位处
4)多囊肾或多发性肾囊肿应选择最大囊腔
5)良性囊液为黄色清澈透明，恶性或感染时囊液混浊或为血性，应作离心沉淀并送入病检
第四章经导管栓塞术
一、概述
栓塞术（transcatheterarterialimbolision,AE）。TAE是介入放射学的最重要的基本技术之一，可定义为在X线电视透视下经导管向靶血管内注入或送入栓塞物质，使之闭塞从而达到预期治疗目的的技术。TAE因具有微创性、全程影像引导和选择性靶血管插管技术而使得栓塞的准确性和可控性极大加强，成为革命性的临床治疗方法。两者共同的特点是利用动脉血流动力学完成治疗目的，且经常配合使用。
二、器材与药物
（一）器材
1．常规器材常规器械与选择性血管造影所用相同。主要有穿刺针、导丝、扩张器和导管。必要时可采用导管鞘，以便利于超选择性插管操作和在保留导管灌注期间经其侧壁注入肝素盐水防止穿刺部位血栓形成。
2．特殊器材由于现代TAI和TAE技术要求器械更精确超选择性插管和进行各种灌注方式，新的专用器械不断开发出来并用于临床。仅将目前成熟的应用器械介绍如下：
（1）同轴导管系统（coaxialcathetersystem）：包括内径为0.英寸的选择性插管用外套管，3F微导管和0.英寸细导丝。当外套管选择至靶动脉口，进一步插入困难时，可沿其插入微导管，细导丝配合插入以便使微导管在透视下显影。柔软的微导管可超选择性插入靶血管，拔出导丝后即可行TAI或TAE，特别适于脑动脉药物灌注和肝脏亚亚段栓塞。
（2）球囊阻塞导管（occlusiveballooncatheter）：外形同已塑形的常规选择性导管，内为双腔，其中一侧腔与导管端部的乳胶球囊相通。当导管插入靶动脉后，经侧腔注入稀释的对比剂将球囊膨胀，阻断血流。再经主腔注入药物。由于无血流冲刷和稀释，局部药物滞留时间更长，浓度更高。同时也可在无法做超选时，利用侧枝血流将药物或栓塞物质送入目的血管。
（3）灌注导丝（infusionguidewire）：专为TAI技术设计，外观类似常用的活芯导丝，但端部为开放状态。当导管超选择困难时，可用其超选择性插入靶动脉，抽出活芯，连接注射器即可行TAI，适于肝动脉等药物灌注。
（4）灌注导管（infusioncatheter）：主要为血栓溶解术设计，为直头多侧孔导管。导管的端部侧孔段的两端各有一金属标记，可在透视下确定其位置。端孔可由头大身细的导丝阻塞，经“Y”型阀加压注入药物，可迫使药液从侧孔喷出。将其插入血栓后注入溶栓药物，可使药物在血栓内较均匀分布，提高溶栓效率。
（5）全植入式导管药盒系统（implantablereservoir，port-cathetersystem，PCS）：又称埋入式药物泵，由导管和药盒组成。导管由软硅胶或聚氨酯制成，以外径5~6F，内径可容纳0.英寸导丝，可在X线透视下显影，适于介入方法植入。药盒外壳由钛合金或聚砜等塑料制成，可埋植在皮下组织而不引起排异反应。其上面为一高密度硅胶耐穿刺膜，便于反复穿刺注药。外壳和厚膜间有一小腔，并通过小金属连接管与外相连，将已选择性插入靶动脉的导管引出与药盒连接，即可行长期药物灌注治疗。全植入的方式使患者行动方便，免受反复血管穿刺和体外留置导管的痛苦。
（二）栓塞物质
用于经导管注入并达到血管栓塞的材料称为栓塞物质。这些物质可为固体，液态物质和一些药物。
（1）栓塞物质的要求：①能顺利通过导管注入或送入血管内，起到相应的栓塞作用。②无毒或低毒。③无抗原性。④人体组织相容性良好，不引起排异或严重异物反应。⑤无致畸和致癌性。
（2）常用栓塞物质：
①海绵状栓塞剂，以明胶海绵为代表，有可压缩性，被压缩后能通过直径较小的导管，进入血管后再膨胀复原，完成栓塞。由于价格低廉，制备简单，具有较好的可压缩性和再膨胀性，易于注射，栓塞作用可靠，所以成为临床常用的栓塞剂。
②液态栓塞剂，包括无水乙醇、医用胶等，其共同的特点是易通过导管甚至微导管注入，但其栓塞机理不同。无水乙醇，又称无水酒精，它靠强烈的蛋白凝固作用造成注入部位血管内皮细胞和中层肌的坏死，血液有形成分蛋白凝固和细胞崩解成泥样淤塞毛细血管，并继发局部广泛血管内血栓形成，造成靶器官的缺血坏死。其栓塞能力与到达靶血管内的瞬间浓度有关。其注射速度较难掌握，应在有经验的术者指导下使用。
③碘油，包括40%的碘化油，碘苯酯和超液化碘油，能否称得上真正的栓塞剂尚有不同见解。碘油快速注入正常小动脉后，形成油珠或油柱，对血管有短暂的栓塞作用，几分钟后即
管栓塞术)指在X线电视透视下将某种物质通过导管注入血管内而使之阻塞以达预期治疗目的的技术。3、PTA(经皮血管腔内成形术)是指经皮穿刺置入球囊导管等器材,对狭窄段血管进行扩张成形的一系列技术。4、PTCD(经皮肝穿刺胆道引流术)在影像设备引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过造影管行胆道引流。5、栓塞综合征指靶器官栓塞后出现的预料中的症状和体征.二、单选题（每题仅一个最佳答案）1、应用下列哪种栓塞材料后，侧支循环难以建立？（C）A、不锈钢圈B、明胶海绵C、微球D、血凝块E、球囊2、中效栓塞剂的栓塞时间通常为（B）A、48小时以内B、48小时～1个月C、1个月以上D、2个月以上E、3个月以上3、PTA的全称是（A）A、经皮经腔血管成形术B、腔内支架术C、经皮引流术D、血管内化疗术E、经导管血管内灌注化疗术4、无水乙醇特点是（E）A、价格昂贵B、不溶于水C、有抗原性D、固体E、破坏血管内皮细胞、持久栓塞5、介入放射学依据其诊治途径一般分为（B）A、肿瘤性和非肿瘤性B、血管性和非血管性C、诊断性和治疗性D、神经性E、非神经性6、不属于介入导向设备的是（E）A、胃镜B、超声C、透视D、CTE、心电图7、介入治疗中，血管内给予尿激酶的意义是（D）A、扩血管B、抗肿瘤C、缩血管，止血D、溶栓E、降低血液粘度8、属于血管介入的是（B）A、PTCD术B、脾动脉栓塞术C、经皮腰穿刺术D、经皮腰间盘切吸术E、冠脉搭桥术9、脑膜瘤术前栓塞最常用的栓塞物质为(A)A、明胶海绵颗粒B、碘油C、微粒D、无水酒精E、自身血凝块10、下列“灌注加压素治疗动脉出血”技术特点，说法错误的是(D)A、超选择插管，微导管给药B、灌注时间可维持24～48小时C、对结肠出血，比栓塞法更安全D、对骨盆外伤性出血疗效好E、对十二指肠溃疡出血疗效好11、动脉内穿刺插管，最常见的并发症是(B)A、假性动脉瘤B、暂时性动脉痉挛C、插管器械折断D、血管断裂E、皮下血肿12、属中期栓塞物的是(B)A、自体血块B、明胶海绵C、可脱球囊D、螺圈E、聚乙烯醇13、经动脉栓塞最严重的并发症是AA.误栓致器官梗死B.疼痛C.感染D.栓塞后缺血E.其它14、动脉DSA血管穿刺最常用的部位是(B)A、左腹股沟区股动脉B、右腹股沟区股动脉C、左肱动脉D、右肱动脉E、颈动脉15、下腔静脉滤器通常置于(B)A、右肾上腺水平B、双肾静脉下方1～2cmC、左肾下极水平D、髂嵴水平E、左肾上腺水平16、不适合扩张成形术治疗的胃肠道狭窄性病变为CA.慢性食管炎性狭窄B.幽门良性梗阻C.术后1个月内发生吻合口狭窄D.贲门失弛缓症E.中下段食管癌17、男性患者，57岁，右下肺近胸膜处有一2cm×3cm大小肿块，选择活检方法最佳的是（D）A、纤支镜下活检B、经气管内活检C、纤支镜冲刷活检D、经皮肺穿活检E、经气管穿刺活检18、关于经导管栓塞术的临床应用，错误的是（C）A、控制出血B、治疗血管性疾病C、治疗冠心病D、消除病变器官E、治疗肿瘤19、血管成形术的禁忌证包括（E）A、二尖瓣狭窄B、局限性血管闭塞C、闭塞段远端器官无功能D、肺动脉瓣狭窄E、急性炎症期20、患者女性，48岁，右肝区疼痛2年，选择性腹腔动脉造影示肝右后叶8cm×10cm富血供肝癌。应选择的最佳治疗是（E）A、化学治疗B、介入灌注化疗C、介入栓塞治疗D、单纯手术治疗E、介入灌注化疗加栓塞治疗三、多选题（每题可有多项正确答案，多选或少选均不得分）1、关于介入放射学的概念，下述正确的是（ABCDE）A、以影像诊断为基础B、需有医学影像诊断设备的引导C、需使用穿刺针、导管及其他介入器材D、可以对疾病进行治疗E、可采集组织学、细菌学等资料进行诊断2、下列说法正确的是（ACE）A、介入放射学分血管介入和非血管介入B、经皮腰间盘切吸术是血管介入C、经皮腰间盘切吸术不是血管介入D、PTCD不属于血管介入E、肝癌动脉化疗栓塞是血管介入3、经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPSS）的术前准备有（ABCDE）A、血常规、血型及出凝血功能检查B、肝、肾功能测定C、充分了解门静脉与肝静脉的形态及相互位置关系D、术前使用广谱抗生素及肠道清洁准备E、造影剂过敏试验4、经皮经肝胆道内引流术的并发症有（ABCD）A、急性胰腺炎B、胆道出血C、十二指肠粘膜溃疡D、内涵管脱落或闭塞E、胃穿孔5、PTA禁忌证包括（ABCDE）A、狭窄段血管钙化B、偏心性狭窄C、狭窄段过长超过10cmD、心、肾功能不全E、新近血管血栓形成6、导管的主要目的为（ABCE）A、造影B、引流C、扩张狭窄管腔D、建立通道E、注入药物7、布-加综合征支架置入术的适应证有（ABD）A、肝段下腔静脉膜性或节段性狭窄或闭塞，伴或不伴血栓形成B、PTA疗效不佳或再狭窄病例C、下腔静脉长段完全性闭塞D、下腔静脉癌性狭窄或闭塞E、患者极度衰弱、恶病质者8、关于栓塞剂的选择依据，下述正确的是（BCD）A、栓塞效果与栓塞剂种类无关B、病变性质C、栓塞目的D、待栓血管解剖特点E、与栓塞部位、毗邻关系无关9、非血管介入治疗常用的有（ABCD）A、管道狭窄扩张成形术B、经皮穿刺引流与抽吸技术C、结石介入取出术D、经皮椎间盘脱出切吸术E、肝内门体静脉分流术10、经导管栓塞术可用于治疗的疾病有（ABCDE）A、动脉性出血B、动静脉畸形C、静脉性出血D、脾功能亢进E、异位妊娠四、填空题1.介入诊疗时，动脉穿刺最常见部位是股动脉。2.介入放射影像监视设备有直接X线透视DSA超声波检査仪CTMR3.介入放射学常用的器材有穿刺针导管导丝导管插入鞘和支架。4.经皮肝穿胆道内引流术常见的并发症是胆道出血胆汁漏逆行胆道感染胆汁分泌过量5.食管狭窄支架置入术的并发症有_消化道出血食管穿破支架移位返流支架阻塞..五、问答题1、什么是Seldinger技术？用带针芯的穿刺针穿透血管前后壁，退出针芯，缓慢向外拔针，直至血液从针尾喷出，迅速插入导丝，拔出针，通过导丝引入导管，将导管放至主动脉，即为Seldinger术2、简述经导管栓塞术的反应及并发症。反应疼痛、发热、消化道反应（恶心、呕吐、食欲下降和腹胀等）并发症过度栓塞、误栓、感染3、简述血管内支架置入术的适应证及禁忌证。适应证：①可用于治疗血管狭窄、动脉瘤及动脉夹层，如颈动脉主干及其分支、冠状动脉、腹主动脉及其分支、四肢动脉、腔静脉等血管狭窄、闭塞及动脉瘤；②血管偏心性狭窄不适于做球囊扩张成形者；③经球囊扩张成形后再狭窄、闭塞者；④门静脉高压的治疗。禁忌证：①广泛性血管狭窄；②大动脉炎活动期，血管狭窄伴外周小血管广泛闭塞；③凝血机制异常。4、试述非血管介入技术的临床应用。非血管介入技术是指在血管以外进行的治疗和诊断性操作，近年来该项技术已得到较快的发展。临床应用：①体内管道狭窄的治疗：如胃肠道、胆管狭窄、气管支气管狭窄等均可采用球囊扩张和支撑器治疗；②器官异位引流：如经皮肝穿胆管引流、经皮尿路引流等；③囊肿、脓肿的介入治疗：除经皮穿刺放置引流管进行引流、抽吸外，还可经引流管注入硬化剂如无水乙醇、抗生素或化疗药物对疾病进行治疗；④结石的介入处理：胆石可经T形管、经T形管瘘道、经内镜和经皮经肝取石或溶石治疗；⑤经皮椎间盘脱出切吸治疗：在X线机透视下，通过抽吸髓核对病变椎间盘减压达到治疗目的；还可以在穿刺、切吸的基础上注射胶原蛋白溶解酶入椎间盘，以达到彻底减压的目的；⑥经皮细针活检：已用于全身各部位、多器官病变的活检，是一种安全有效的检查方法。5、什么是经皮穿刺引流术？它的临床应用有哪些？对人体全身各部位的脓肿囊肿浆膜腔积液胆道或泌尿道梗阻颅内血肿的穿刺引流。临床应用1正常人体管道阻塞如胆道泌尿道2实质脏器内积液或积脓3体腔内由于炎症外伤引起的脏器受压损伤。影像班王胜文529
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