垂体瘤与鞍隔那些事：大部分垂体瘤起源于鞍内，生长过程中将鞍隔顶向上方，有完整的鞍隔与脑组织和神经相隔，这样鞍隔完整的肿瘤即使鞍上肿瘤再多，严格说起来也算鞍内垂体瘤，手术相对容易的多。还有一少部分垂体瘤患者本来鞍隔不发育或者发育不良，此类患者可以表现为单纯的鞍上肿瘤，此类鞍上垂体瘤容易被误诊断成颅咽管瘤，既往认为不能经鼻手术，在内镜扩大经鼻入路非常成熟的今天，此类肿瘤经鼻也可以安全有效的切除（具体见既往-01-08：鞍上垂体瘤的内镜经鼻手术治疗）。另外还有一部分的垂体瘤，起源于鞍内，肿瘤生长过程中突破鞍隔，形成鞍内鞍上沟通性垂体瘤，在既往显微外科年代，此类手术需要开颅+经鼻分期分次手术来完成，如今在高清内镜下，此类肿瘤，也可以通过内镜经鼻一期微创手术来完成。我们既往在-01-19分享过一例此类患者内镜手术治疗（见既往历史分享），今天分享一例更复杂的鞍内鞍上沟通性垂体瘤内镜经鼻一期手术治疗，并附带高清手术视频。
临床TSH垂体腺瘤那些事：首先谈一下垂体瘤中的一类特殊相对少见的垂体瘤TSH（促甲状腺激素）腺瘤。顾名思义，也就是垂体瘤组织分泌TSH，血中的TSH明显高于正常，此类TSH垂体腺瘤临床上比较少见，有时候容易引起误诊。具体TSH垂体腺瘤在临床上有这三种基本类型：1）TSH垂体腺假瘤-血中TSH非常高，T3、T4非常低，患者有甲减表现，此种情况在临床上并不少见，严格说起来此时磁共振检出的垂体腺瘤是机体在甲减程度下垂体的反应性增生，不应该称为垂体腺瘤。对于此类的患者手术一般是禁忌的，因为随着补充外源性甲状腺素后，垂体的瘤性增生改变会缓解（具体详见文后的附带小知识）。2）功能性TSH垂体腺瘤-患者初发时为血中的T3、T4水平升高，血TSH升高或者接近高值（因为T3、T4可以反馈性的抑制肿瘤分泌TSH，因此在临床上甲亢的患者，不要仅仅因为TSH在正常范围就排除垂体性甲亢）。通过药物降低T3、T4后，TSH会明显高于正常（内分泌科可以协助判断区分甲状腺性甲亢和垂体性甲亢），此种功能性TSH垂体腺瘤临床上一般不大，以微腺瘤和小腺瘤为主，积极手术后甲亢往往会明显缓解。3）非功能性TSH垂体腺瘤-患者TSH明显高于正常，而患者血中T3、T4处于正常水平。此种类型的TSH垂体腺瘤比较少见，因为早期没有临床表现，往往以视力障碍发病，检出时一般为垂体大腺瘤，在临床上也可以称之为无功能性垂体腺瘤，但是此种TSH非常高的垂体大腺瘤通常大多数质地硬韧（天坛贾桂军教授的经验），手术难度大。
进入主题：本例介绍的这例患者就是非功能性TSH垂体腺瘤，磁共振显示肿瘤较大，呈现腰征，鞍上肿瘤较大且不规则，血TSH明显高于正常，而T3、T4正常范围，患者也无甲亢表现（术前后对比及化验检查见下图）。
考虑到质地硬韧，我们采用内镜扩大经蝶和经鞍上入路，一期全切鞍内及鞍上肿瘤（见下面术中截图），采用带蒂粘膜瓣+脂肪修补颅底缺损（采用脂肪补充修补是因为术中发现带蒂粘膜瓣取的有瑕疵），术后没有脑脊液漏发生。
术中高清剪辑视频见下面的在线视频
手术视频要点：因为质地韧，鞍下部分以瘤边操作为主，鞍内肿瘤切除基本彻底并显示鞍隔膜后开始处理鞍上部分，剪开鞍隔和颅底硬膜，肿瘤将右侧视神经明显顶向上方，在充分瘤内减压基础上，分离瘤膜，不同于颅咽管瘤，垂体瘤的瘤膜与视神经粘连往往非常紧密，难以直接分离，为保证视神经供血，适当保留一部分与视神经紧密相连的包膜，采用钝性和锐性分离相结合的措施，逐步从周边分离质韧肿瘤，显示右后方的垂体柄，切除肿瘤后双吸引器反复探查鞍内，确保没有明确的肿瘤残留，并反复冲洗直至术野清晰。
患者术后5天磁共振复查显示肿瘤切除彻底，术后3个月的磁共振复查显示肿瘤无明确的残留，术后3个月血TSH正常范围，同其它功能性垂体腺瘤一样，对于TSH垂体腺瘤来说，血中的TSH是表明肿瘤是否全切、是否复发的重要依据，在鉴别复发和残留方面要优于磁共振复查（术后5天及术后3个月的手术前后对比见下图）。
总结：随着高清内镜的引入和脑外科鼻颅底内镜技术的进步，采用扩大经鼻入路，我们可以通过内镜经鼻一期处理鞍内和突入鞍上的肿瘤，避免既往分期分次手术带来的额外风险。
附带小知识：甲减导致的TSH垂体腺假瘤-原发性甲状腺功能减退是内分泌科常见的疾病，化验表现为T3、T4减低，患者可能有畏寒、无力等症状，部分早期患者症状不明显。原发性甲状腺功能减退症患者由于甲状腺激素（T3、T4)分泌减少，一方面对TRH反馈抑制减弱，TRH增多不仅造成TSH细胞增生，同时也引起PRL细胞增生，导致PRL过度分泌。必须注意到：因早期甲减症状不典型易被误诊、漏诊，且随着影像学发展有时以垂体占位为首发症状，而影像学上很难鉴别（部分反应性增生呈现肿瘤性改变，仅凭磁共振检查所见无法区分）。对于此类的患者手术一般是禁忌的，因为随着补充外源性甲状腺素后，垂体的瘤性增生改变会缓解。
：中国医院神经外科教授、主任医师、博士生导师，年留学美国匹兹堡大学UPMC学习神经内镜扩大经鼻入路（EEA）和磁共振神经传导束成像（HDFT）临床应用，回国后开展相应临床工作，目前是中国垂体腺瘤协作组专家、美国UPMCHDFT项目组研究成员、辽宁省细胞生物学会神经肿瘤分会副主任委员。
：王忠诚中国神经外科医师奖获得者（）；百年院庆院十佳医生（）；医院先进个人（）
：专长于颅底内镜手术，开展内镜下扩大经鼻入路，擅长复杂垂体瘤、颅咽管瘤、鞍区和斜坡脑膜瘤、脊索瘤以及颅底沟通性肿瘤的内镜经鼻微创手术；擅长复杂脑膜瘤的内镜微创和显微外科手术治疗。王义宝教授-连续5年参加全国神经外科年会发言交流共9次，其中内镜相关发言交流7次，4次获得优秀论文奖；参与年南京第六届世界华人神经外科大会和、年全国神经肿瘤年会内镜相关工作发言交流。以王义宝教授为首的颅底内镜组在临床上成功完成过经鼻颅底内镜下标准经筛入路、经蝶骨平台-鞍结节入路、经鞍上入路、标准经鼻蝶入路、经上中下斜坡及经齿状突、侧颅底等扩大经鼻入路。目前担任德国贝朗蛇牌内镜学院主讲教授。
1、.09.08-10兰州会议名称：中华医学会年全国神经外科学术年会演讲题目一：中线颅底内外沟通性肿瘤的内镜经鼻一期手术治疗演讲题目二：下斜坡脊索瘤的内镜经鼻手术治疗体会（被评为大会优秀论文）2、.06.23-25西安会议名称：中华医学会年全国神经肿瘤学术大会演讲题目：复发垂体瘤的内镜经鼻手术治疗3、.04.08-09杭州会议名称：年全国神经内镜、微侵袭、颅底外科学术会议演讲题目：下斜坡脊索瘤的内镜经鼻手术治疗体会和经验交流4、.09.24-09.26沈阳会议名称：中华医学会年全国神经外科学术年会演讲题目一：经鼻鞍上入路解剖及鞍上肿瘤的内镜经鼻手术治疗（被评为大会优秀论文）演讲题目二：成人颅咽管瘤的内镜经鼻手术治疗5、.08.07-09长春会议名称：中华医学会年全国神经肿瘤学术大会演讲题目：成人颅咽管瘤的内镜经鼻手术治疗6、.11.06-08厦门中华医学会年全国神经外科学术年会演讲题目：斜坡内镜下解剖分段及斜坡相关肿瘤的神经内镜手术治疗7、.05.30-06.01南京会议名称：第六届世界华人神经外科学术大会演讲题目：神经内镜下带蒂鼻中隔粘膜瓣的解剖及其在颅底修补中的临床应用。8、.10.10-13西安会议名称：中华医学会年全国神经外科学术会议演讲题目一：神经内镜下带蒂鼻中隔粘膜瓣的解剖及其在颅底修补中的临床应用。演讲题目二：比较GQI重建与DTI重建方法在瘤周水肿内神经纤维显现方面的不同（被评为大会优秀论文）。9、.10.11-14杭州会议名称：中华医学会年全国神经外科学术会议演讲题目一：神经内镜扩大经鼻入路中的几个重要解剖标志及其临床意义。演讲题目二：左颞叶语言功能区肿瘤的脑神经传导束成像研究与临床应用（被评为大会优秀论文）。10、.06.12北京会议名称：年国际人类脑图谱会议（OHBM)。演讲题目：人脑神经传导束中纵束(MdLF)的走形及其皮层连接和功能探讨。
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