疼痛，相信我们每个人都有过亲身经历。其实，对于急性疼痛，它往往对人体有保护作用，提醒我们尽快寻求医疗帮助；而对于慢性疼痛，带给我们的不仅仅是疼痛，还有痛苦，影响睡眠，使生活质量下降……！遗憾的是，对疼痛机制的研究一直比较滞后，因为疼痛涉及的病理环节实在太多，因而疼痛的治疗也常常是心有余而力不足。
患者女性，47岁，因“左侧小腿外侧及足背部疼痛1个月”就诊。
现病史：患者1个多月前因“左额脑膜瘤”在外院手术，术后1周出现左侧小腿外侧及足背疼痛，表现左侧小腿前外侧至足背针刺样疼痛，有烧灼感及麻木感，持续不缓解，并间歇性加重，疼痛VAS评分8分，接触被子亦觉疼痛加重，严重影响睡眠，每晚仅睡3小时左右。约10天后出现左侧小腿及外踝肿胀，自行测量较右侧小腿粗4cm，并觉左侧小腿发烫，皮温较右侧高，皮肤颜色发暗，无明显肢体无力，无肢体抽搐等，外院予加巴喷丁和洛索洛芬钠（乐松）后疼痛减轻，目前VAS评分5分。
既往史：2年前左脚足趾1、3、4趾外伤骨裂，后痊愈，未遗留后遗症。1个多月前因“头痛、意识丧失”，行头核磁检查示“颅内占位性病变”，外院行“左额开颅肿瘤切除术”，术后病理诊断为“血管性脑膜瘤”，术后服用左乙拉西坦。否认高血压、糖尿病史，否认毒物接触史，家族中无类似发病。
查体：血压99/74mmHg，心率69次/分。左下肢皮温略高，无明显肿胀，小腿皮肤颜色双侧无明显差异。神经系统查体：神清，语利，高级皮层功能正常，颅神经未见异常，四肢肌容积正常，左侧下肢肌力较左侧略差，约5-级（疼痛影响？），双侧肢体腱反射对称引出，左小腿外侧及足背痛觉减退，音叉振动觉及关节位置觉正常。双侧掌颏反射、Hoffmann征阴性，双侧巴氏征阴性。颈软，脑膜刺激征阴性。共济失调（-），闭目难立征（-）。
辅助检查：
腰椎核磁：腰椎退行性变：腰椎骨质增生改变；腰椎间盘退变；骶管小囊肿。
肌电图检查结果：
该患者主诉为疼痛。所谓疼痛（Pain），国际疼痛研究协会（IASP）的定义是：painisanunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage，翻译过来就是：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验，因此疼痛必伴痛苦，当然痛苦未必疼痛。
疼痛分为伤害感受性疼痛（nociceptivepain）和神经病理性疼痛（neuropathicpain）。伤害感受性疼痛是指组织损伤所致的疼痛，比如肌肉、骨骼、皮肤或内脏等受到损伤后引起的疼痛。在临床上，多见于炎性痛，骨折后肢体的疼痛，骨关节炎的关节痛，术后的内脏痛等，疼痛的性质多表现为搏动性、压榨样。
而神经病理性疼痛则是躯体感觉神经系统的损伤或疾病所导致的疼痛（年，IASP神经病理性疼痛特别兴趣小组-NeuPSIG：paincausedbyalesionordiseaseofsomatosensorysystem），包括中枢性和周围性神经病理性疼痛，常见的有带状疱疹后神经痛、三叉神经痛、糖尿病周围神经痛、卒中后神经痛等，疼痛的性质多为针刺样、烧灼样、放电样、麻刺感或者痛觉倒错。二者的鉴别诊断如下：
神经病理性疼痛的诊断必须遵循一定的流程（如下图）。该患者疼痛部位为左侧小腿外侧及足背部，符合腓神经支配区，疼痛性质为针刺样，烧灼样，有触痛，神经查体显示相应部位痛觉减退，肌电图检查证实腓总神经感觉纤维受损，因此这种既有症状，又有体征，符合神经支配，电生理也支持，可谓确诊的神经病理性疼痛。
当然，临床上也有一些很简单的问卷或量表，有助于筛查神经病理性疼痛，不妨一试！
最后需要确定神经病理性疼痛的病因。腓总神经受损，最常见为腓骨小头外伤或卡压，多表现为运动受累，出现足下垂，踝关节外翻等，单纯感觉受累的实在少见；腰骶神经根病？，显然磁共振不支持，肌电图也没证据；如果考虑与左额脑膜瘤有关，即中枢性神经痛，那应该位于右侧才是；是否为早期的血管炎？那需要有实验室免疫学指标支持。
再看入院后实验室检查结果：
血、尿、便常规,凝血功能：正常；生化全项：均正常；糖化血红蛋白5.1%；血沉3mm/60min，C反应蛋白及抗“O”、类风湿因子：正常；心磷脂抗体、免疫全套、甲状腺功能、肿瘤标记物：正常；血液抗神经元抗体谱（Hu/Yo/Ri等）：正常；免疫固定电泳：正常。没有任何炎性病变的证据！
最后，只能考虑与2年前左脚足趾外伤骨折有关。患者2年前左脚足趾外伤骨裂，目前出现左侧足背及小腿外侧疼痛，程度较重（VAS8分），查体示左侧小腿皮温略高，病程中曾出现小腿及外踝肿胀，皮肤颜色改变，综合来看符合复杂区域疼痛综合征啊！
何为复杂性区域疼痛综合征（Complexregionalpainsyndromes，CRPS）？CRPS是指继发于损伤、全身性疾病之后出现的一种以严重顽固性、多变性疼痛，营养不良和功能障碍为特征的临床综合征。根据CRPS与交感神经的关系及有无明确的神经损伤，将其分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型又称为反射性交感神经营养不良症（RSD）,Ⅱ型也称为灼性神经痛。
CRPS患者的平均发病年龄37～52岁，随着年龄的增大，发病率会增加，男女比例约为1:4。该病症状复杂，包括疼痛和痛觉超敏、运动功能障碍、肿胀、血管舒缩不稳定、皮肤颜色改变、体温和汗腺分泌异常等。
CRPS的诊断多依据年布达佩斯标准（见下表），3/4症状+2/4体征，sensitivity：0.85，specificity：0.69。
CRPS涉及复杂的病理生理过程：包括神经源性的炎症反应、自身免疫反应、皮层组织的重组、交感神经失调、中枢敏感化和缺血-再灌注作用等（比神经病理性疼痛更复杂，见下图），因此治疗较为困难，依据神经病理性疼痛诊疗共识，一线药物选用钙通道调节剂（加巴喷丁和普瑞巴林）、三环类抗抑郁药（TCAs）如阿米替林和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）如文拉法辛和度洛西汀等。对于疼痛难以控制的患者，也可以加用阿片类镇痛药或采用神经调控技术（如脊髓电刺激）等。
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