作者：ZoheirHassan,MasharyBinnahil,AbdulrohmanJ.Sabbagh
导言和背景年，FrancescoDurante首先描述了额下和经额入路，用于切除嗅沟脑膜瘤。
CharlesH.Frazier（）也描述了类似的硬膜外入路。为了到达垂体及其邻近区域，尽量减少额叶过度牵拉导致的严重并发症，他切除了眶上缘和眶顶。
HarveyCushing首次经额下入路全切鞍结节脑膜瘤。
替代方法扩大的额下入路，如：颅-眶入路颅-眶-翼点入路扩大额下入路经基底入路翼点入路目的最大限度地显露病变，扩大操作空间和尽可能完全切除病变，同时尽量减少脑组织牵拉，降低致残、致死率。优点此入路为额底、前颅窝和眶周、鞍旁/鞍上病变提供了理想的手术通路，同时最大限度地减少组织牵拉和最大限度地增加两侧显露。
经额下入路可显露的解剖结构，见表3.1。
适应证额叶切除、额叶肿瘤、创伤（血肿清除）
大型垂体肿瘤，尤其是向鞍上生长的。
第三脑室前部病变（经皮质入路切除胶样囊肿）
前循环动脉瘤（胼周、胼缘）
颅咽管瘤
嗅沟、蝶骨平台和鞍结节脑膜瘤
下丘脑肿瘤
脑脊液（CSF）漏修补
禁忌证禁忌证与解剖结构和入路对病变的显露程度有关。联合其他入路或改良入路，如经基底入路，此入路可能能够到达更多的位置。
肿瘤血行转移可能是大部分手术的相对禁忌证。
某些情况下，高级别恶性肿瘤侵犯双侧眼眶、视神经及视交叉可为禁忌证。
更适合放射治疗和（或）化疗的病变。
存在合并症不适合外科手术的患者。
手术细节和准备术前计划和特殊设备仔细阅读影像：计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）。
确定需要单侧还是双侧入路。
充分的术前规划与合适的体位可以减少目标区域暴露不足的风险。
手术设备包括Mayfield头架、手术显微镜、细尖双极电凝、高速颅钻和自动牵开器。
常规准备相关的术前影像学检查、实验室检查。
引起颅内压增高的麻醉药物、抗癫痫药物，根据指征应用抗生素。
专家建议可行单侧入路时，应选择非优势半球侧。
原则上，如果可以选择，右利手的术者应该选择右额入路，左利手的术者选择左额入路[正如年Poppen所建议（年Cushing和Eisenhardt报道）]。
手术的关键步骤患者取仰卧位。头部固定于三钉头架（Mayfield），并高于心脏水平，以利于静脉回流。头顶向下倾斜15°，颈部略展，使额叶在重力作用下经最小的牵拉即可离开颅底。这样为术者提供了一个舒适的工作位置，并可显露整个前颅底。如行单侧入路，头部向对侧旋转20°，如需双侧显露，头部应固定于正中位。双侧额下开颅时，冠状切口始于颧弓上耳屏前1cm处，延至头顶前囟处，再继续延长到对侧（图3.1A）。图3.1
（A）双侧额下开颅的手术切口：起自颧弓上耳屏前1cm延至头顶前囟处，再到对侧（2）。预留骨膜瓣（1）。（B）双额开颅示意图：翻起骨膜瓣并保留，在双侧关键孔及眉间中线处钻孔，在眉间上方5cm处矢状窦上方或附近钻单孔或成对两孔。连接骨孔成型骨瓣，然后取下。硬膜切口以红线显示。（C）硬膜先于低位横形切开，再于外侧端弧形拐向后方。（D）显示上矢状窦近端双重结扎。1.硬脑膜；2.上矢状窦。（E）离断上矢状窦近端。1.硬脑膜；2.上矢状窦；3.大脑镰。（F）将大脑镰于鸡冠处离断，并逐步牵拉额叶。1.上矢状窦；2.大脑镰；3.自鸡冠上离断的大脑镰；4.前颅窝硬膜。SO，眶上动脉和静脉；G，眉间；CS，冠状缝；DI，硬膜切口；SSS，上矢状窦。
皮瓣以多个拉钩牵拉固定。单侧额下开颅时，切口需从同侧耳屏延伸到对侧颞上线（即四分之三Sutar切口）。头皮包括骨膜，从颅骨锐性分离。骨膜应用湿润的海绵覆盖保护，作为有血运的带蒂骨膜瓣，后期需要时可用于硬脑膜修补和额窦封闭。颞肌纵行劈开，并根据侧方骨孔的位置牵开固定。取下游离骨瓣行单额或双额开颅（图3.1B）。单额开颅时，骨孔位于额骨颧骨根部后方，额颧缝上方1cm。此关键孔的位置可避免进入眼眶。此孔足够低时，抬起硬膜可确认前颅窝底的位置；如果需要，可用咬骨钳向前去除多余的骨质。此骨孔的重要性在于可达到侧方前颅窝。另一个骨孔位于中线处，尽可能向前、向下，通常使用儿童型钻头，在额窦上开一小孔。单额入路时，第三个骨孔位于前两孔中间，眶缘上方5cm。双额入路时，需要在双侧关键孔及眉间中线处钻孔，还需在眉间上方5cm处矢状窦上方或附近钻单孔或成对两孔。这一步骤可使用神经导航，以避开上矢状窦和（或）额窦。然后游离硬膜，准备取下骨瓣。分离中线处矢状窦上的硬脑膜时要特别小心。用铣刀切开取下骨瓣。只要眶内容物未受累，无须切除眶顶。尽可能低地向下扩展骨窗非常关键，以免眶上区域的骨质残留，从而影响手术视野。如果额窦开放，要将其黏膜剥除，并以颞肌和浸有庆大霉素的明胶海绵（GelfoamTM，PfizerInc.，NewYork，NY）或取自腹部的脂肪填塞。单额开颅时，硬膜切开时先于骨窗低位横形切开，再于外侧端弧形拐向后方。这种切开方式保留了汇入上矢状窦的额叶静脉，并可充分显露前颅窝。双额入路时，硬膜双侧切开。可能需要双重结扎并离断上矢状窦近端（图3.lC-F）。从鸡冠上离断大脑镰，逐渐牵开额叶。打开基底池释放脑脊液。以常规方式关颅。使用4-0尼龙线（NurolonTM，EthiconInc.，Somerville，NJ）水密缝合硬脑膜。如果发现有硬膜缺损或额窦开放，可使用带蒂骨膜瓣沿脑底面铺放以闭合缺损，然后将硬膜缝于骨膜。可覆一薄层纤维蛋白胶以便于水密封闭。四周悬吊硬膜，并穿骨瓣行硬膜中央悬吊，以防硬膜外血肿。骨瓣复位以钛板及螺钉固定，颞肌及其筋膜用3-0Vicryl线缝合，帽状腱膜用3-0Vicryl线间断埋结缝合，钉皮器对合头皮。规避/损伤/风险过度牵拉额叶，导致水肿和（或）损伤。
范围局限，不能经多路径分离肿瘤。
侵犯至颅外（眶和上鼻道）的肿瘤，单侧通过此入路不能充分显露。
肿瘤侵犯至鞍上和鞍旁区域时，经此入路会有以下局限：
术野更深。
无法充分控制此区域的重要血管。
可能在病变显露后才能辨识神经血管结构。
不能早期发现肿瘤与脑组织的界面，特别是在下丘脑周围。
前置交叉可能会阻碍显露鞍旁肿瘤。
这些限制催生了各种经典双额/额下入路的改良术式，包括：颅-眶入路、颅-眶-翼点入路、扩大额下入路和基底入路。
抢救与补救如果硬膜切开时沿上矢状窦有小的撕裂，可用可吸收性明胶海绵（GelfoamTM）压迫止血。
如有必要，上矢状窦的前1/3可结扎和离断，几乎没有静脉梗死的风险。
如果额窦开放，推荐使用一套单独的器械剥离窦腔内黏膜，以免污染术野。然后使用骨蜡、带蒂骨膜瓣、肌肉或腹部脂肪联合封闭窦腔，避免术后脑脊液漏。
眶壁贯通可能需要重建。
结果和术后过程术后注意事项可给予少量类固醇激素以减少牵拉导致的术后额叶水肿。
抗癫痫药物可持续使用预防癫痫发生。
整个住院治疗期间都要密切观察是否有脑脊液漏。
密切监测硬膜外或硬膜下血肿的征象也很重要。
并发症如果切口皮肤太过向前，会损伤面神经上支。
开颅器械损伤上矢状窦。
汇入上矢状窦的桥静脉止血不充分。
损伤中线处的大脑前动脉。
止血充分导致硬膜下血肿或硬膜外血肿。
癫痫。
皮瓣或切口感染。
脑脊液漏。
嗅觉损伤。
额窦开放所致的感染。
参考文献——略本文节选自以下最新神外专著购买扫码长按