医院神经内科徐祖才黄浩张海清
全球约有~万人患有癫痫，其中每年大约有万人诊断为癫痫。癫痫的公共卫生负担主要体现在所带来的高风险残疾、社会孤立、经济损失以及猝死，世界卫生组织将这种现状确定为优先事项，呼吁制定用于癫痫管理的国家卫生保健行动计划，不仅要确保提供有效的治疗，而且要预防其病因。癫痫预防可以分为三阶段：一级预防通常通过减少或消除潜在原因和风险因素来避免疾病的发生；二级预防包括及早发现或采取干预措施，以阻止或尽可能减慢疾病的发展；三级预防通过适当的治疗和康复改善现有疾病及其预后。目前，癫痫社区的大多数注意力（研究人员、护理提供者、患者和倡导者）都聚集于三级预防：抗癫痫药物（AEDs）和其他疗法的研究以及这些疗法在临床护理中的使用。癫痫的一级预防主要包括改善产前、产科和婴儿护理、减少头部受伤的方案风险、减少中枢神经系统感染和寄生虫感染风险，以及降低脑血管疾病风险等方面。1、产前和围产期脑损伤在癫痫患儿中，产前和围产期脑部感染在可预防病因中占比最大。小儿的致痫性惊厥被认为是颞叶癫痫最常见的原因。围产期的诸多因素和分娩时疾病是引起颞叶癫痫的高危因素，特别是新生儿与胎盘分离进入新环境的代谢变化，经产道时可能发生的脑损伤，有研究发现10%-14%的颞叶癫痫与围产期并发症有关。分娩后5min婴儿Apgar评分7的患癫痫风险增高4~5倍。有新生儿感染的患儿罹患癫痫较正常人风险增加显著增加。儿童癫痫症状性病因中围产期损伤所占比例最大（44.0%），其次是脑部结构性异常（24.1%）及产后异常（12.7%）。围产期损伤中出生时缺氧窒息所占比例最高（51.0%），产后病因中颅内感染所占比例最高（67.5%），因此围产期缺氧窒息及产后颅内感染的防治可能作为癫痫防治的重点。国外研究显示约44.44%的婴幼儿癫痫与围生期因素有关，且有围生期脑损伤的婴幼儿约26.7%的脑电图异常。我国香港地区报道儿童症状性癫痫的病因中以围产期损伤最常见，其次是中枢神经系统感染、脑发育不良。围生期损伤引起的癫痫发作居0-9岁年龄段病因之首。不同年龄阶段引起癫痫的主要病因不同，研究显示5岁以内癫痫病因主要是围产期损伤、脑发育不良及遗传代谢性疾病。小儿癫痫的病因及年龄分布特点对癫痫的诊断及防治有指导意义，对于围产期、新生儿期、婴幼儿期的脑发育、遗传、代谢、助产技术等问题必须给予足够的重视。2、卒中卒中是所有年龄段或所有成年人中最常见的可预防癫痫病因。在中低收入和高收入水平的国家中，患癫痫的老年人中，卒中导致癫痫的老年人占所有患癫痫为19%～24%，而占新发老年人癫痫的半数或以上。诊断为卒中或脑血管疾病的人群比起那些未诊断的患癫痫的危险性增加明显增加。卒中后癫痫，是指卒中前无癫痫病史，在卒中后一定时间发生的癫痫，并排除脑部其他病变，脑电图检查与病变部位具有一致性。根据首次癫痫在卒中后出现的时间点，卒中后痫性发作可分为早发性痫性发作（ES）和迟发性痫性发作（LS）。根据ILAE最新定义，卒中7d后出现2次及以上非诱发性痫性发作，即考虑为卒中后癫痫。早发性痫性发作可能是继发于局灶性代谢紊乱和兴奋毒性神经递质产生，可能是自限性的；晚发性痫性发作可能是由于胶质细胞增生和脑膜脑内瘢痕形成，是持续性的。不同的病理基础造成了早发和晚发的危险因素、再发率、预后、治疗上的不同。由于脑血管病的分布与环境因素密切相关，脑血管病后癫痫也存在着地域差异，中国东北部发病率最高，而华南地区发病率较低，可能与北方人多有脑卒中家族史、糖尿、高血压病史以及吸烟、饮酒史有关。3、脑外伤颅脑外伤后产生的癫痫是脑外伤后最严重的并发症之一。有报道称57%癫痫患者的病因与脑外伤相关。在颅脑损伤后，会导致相关区域的脑组织产生电生理的异常。癫痫不仅在外伤后早期阶段影响着患者的死亡率和预后等，也可能因为外伤形成持续数年的癫痫病灶，从而持续影响患者的生活质量。在临床诊断上，颅脑外伤后住院期间以及出院后随访期间出现2次及以上癫痫发作，并且排除病前有癫痫病史或其他器质性疾病所致者，即认为是脑外伤后癫痫。早期癫痫发作的危险因素包括年龄(尤其是小于5岁)、急性脑内血肿、急性硬膜下血肿、弥漫性脑水肿、颅内金属碎片保留、局灶性神经功能缺损、颅骨骨折、意识丧失或超过30min遗忘。晚期癫痫发作的危险因素为年龄大于65岁、出现外伤后早期癫痫的成年人、硬膜下血肿、脑挫伤、慢性酒中毒、头部外伤、脑中残留金属碎片、颅骨凹陷骨折、局灶性神经功能缺损、严重颅脑损伤。脑皮质损伤所引起的癫痫明显高于其他部位脑损伤，以顶叶和颞叶最高，其次为额叶、颞叶；硬脑膜破损者比没有硬脑膜破损者更易发生外伤性癫痫；颅脑损伤程度较重者癫痫的发生率较高；脑挫裂伤、颅骨骨折及颅内血肿者比无脑挫裂伤、凹陷性骨折、颅内血肿者易发生外伤性癫痫。头外伤引起癫痫发作的原因可能与脑挫裂伤后红细胞外渗及其溶解产生的含铁血黄素沉积于神经纤维网内有直接关系。随着人们对外伤性癫痫的了解，相关致痫机制逐渐被发现，通过早期预防、早期治疗，可以有效减少外伤性癫痫的发生率。脑部手术也可导致癫痫的发生。临床报道显示，头颅钻孔、胶质瘤切除术、颅内出血开颅术及脑膜瘤切除术后癫痫出现概率分别为9%-13%、19%、21%、22%，而后交通动脉瘤开颅术后出现癫痫发作的风险高达20%。4、中枢神经系统感染癫痫中有3.51％~28.4％的病因均是由于中枢神经系统感染而产生的，一般情况下，有80.5％以上均为发展成难治性癫痫疾病。脑炎后癫痫发生率为20.5％，病毒性脑炎的发生率达到58％~70％，脑膜炎后的发生率为3.2％。中枢神经系统感染后继发癫痫患者的年龄与癫痫的预后有一定的相关性影响。≤３岁的患儿在获得感染者颞叶受损的可能性非常大，这与儿童时期的颞叶内侧脑组织等结构比较敏感有关。人体机制在出现缺氧反应时，往往不会出现神经系统组织、海马硬化以及脑软化灶等方面的病理改变。≥３岁的中枢神经系统感染后继发癫痫患儿反应比较激烈，临床表现比较严重，缺血缺氧的时间也比较严重。不同时期的病理结果所采取的相关方案也是不一致的，影响到中枢神经系统感染后继发癫痫患者的治疗效果。中枢神经系统感染易引起癫痫发作或癫痫持续状态。中枢神经系统（centralnervoussystem，CNS）感染包括细菌性、病毒性、真菌性和寄生虫性感染，其中病毒性脑膜炎所占的比重最大。在CNS感染的急性期，致痫因素包括皮质动静脉血栓形成、脑水肿、病原菌的毒素和代谢产物的积聚等。感染痊愈后形成的瘢痕也是产生癫痫的主要因素之一。随着全面的计划免疫和预防接种，以及抗生素的广泛应用，导致细菌性脑膜炎与结核性脑膜炎的发病率逐年下降的同时，非细菌性CNS感染发病率有所升高。CNS感染具有季节、年龄、地域等分布特点：病毒性脑(膜)炎主要集中在7、8、9月份，结脑主要集中在3、4、5月份。病毒性脑(膜)炎、化脑在0-10岁的儿童多见，结脑则主要集中在20-30岁的青壮年。CNS感染性疾病患病率表现为农村高于城市、发展中国高于发达国家，其中结脑、化脑的城乡差别很明显。寄生虫感染多发于中低收入的发展中国家，我国云贵高原西部地区，特别是在偏远山区等少数民族群居地区，因生活习性原因致使寄生虫感染高发，人类感染寄生虫病后可累及CNS，进而导致癫痫发作。所有累及CNS的寄生虫病皆可导致癫痫发作，其机制可能是寄生虫直接侵犯脑组织引起颅内占位性病变或局部脑组织损害，也可能是其引发相关的炎性反应或免疫反应所致。进一步探寻寄生虫病癫痫发生的重要标志物，将对研究阻止或延迟癫痫发作具有重大意义。尽管寄生虫感染CNS可危及生命，但该病通常是可预防和可治疗的。寄生虫感染是导致癫痫发生的一个主要危险因素，寄生虫病好发的地区同样也是癫痫好发的地区，因此加强对寄生虫病的免疫学和流行病学分析以及疫情的监测和防治将有助于降低癫痫的发生率。综上所述，癫痫的一级预防包括以下重点内容：防止妇女高龄妊娠，低龄生育和酒后受孕；防止在流感、肝炎、风疹流行期间受孕和慎重服用；禁止三代之间近亲择偶、结婚；防止孕妇接触X线，核素检查；防止围产期损害，包括早产、难产、产钳助产、窒息、胎盘早剥、脐带饶颈等；必要时妊娠期进行超声检查，羊水检查；防止意外性脑损伤，以及降低脑血管疾病风险；减少中枢神经系统感染和寄生虫感染风险。癫痫的一级预防值得癫痫学者、卫生部以及其他公共卫生组织的共同