在经鼻颅底手术中，颅底修补和重建是关键的步骤，特别是对于那些术中出现高流量脑脊液漏的患者，目前修补方法每家中心都各有自己的发展和独特点，本文介绍我们CMU-EEA团队常用的几种加强版修补方法。
1、简易版强强联合（人工硬膜反塞游离中鼻甲粘膜）
游离中鼻甲粘膜之废物利用版：垂体瘤手术中的脑脊液漏临床比较常见，对于鞍隔的意外小裂口通常局部支撑后一般问题不大，因为垂体瘤中，有鞍隔和鞍底两道门户来防止脑脊液漏。在鞍底这道门户的修补中，游离的中鼻甲粘膜是一个非常好的修补材料，个人体会这种游离的鼻粘膜可以负责术后两周以后的脑脊液漏防护，但是在一些鞍隔意外比较大的漏口情况下，如果术后1周内存在脑脊液漏，可能影响游离中鼻甲粘膜的生长和贴敷，造成修补失败。因此对于意外的鞍隔大漏口，我们团队尝试伍用比较软的可吸收人工硬膜加强修补鞍隔漏口，在临床上屡试屡爽，介绍给大家，该方法局部取材，不用另外切口取脂肪，并且方便可靠。
典型病例如下（见下图）：男性，视力障碍起病，磁共振显示鞍区垂体大腺瘤，略微呈现哑铃样，术中质地软，鞍隔出现较大漏口，采用可吸收人工硬膜反塞漏口，游离中鼻甲粘膜加固颅底，术后经过平稳，复查肿瘤全切。
相关视频：哑铃型质软垂体瘤，鞍隔较大漏口，术中脑脊液漏反而有利于鞍上质软肿瘤的切除，但是高流量漏对修补提出了更高的要求，我们首先采用柔软的可吸收人工硬膜钓鱼法反塞减小鞍隔漏口，降低脑脊液漏程度，然后利用游离中鼻甲粘膜补充覆盖鞍底（见修补图示及视频），该方便简单实用，可靠确实，临床取材方便。
2、增强版强强联合（鞍区及鞍上一体骨瓣还纳带蒂鼻中隔粘膜瓣）
带蒂鼻中隔粘膜瓣之加固版：带蒂鼻中隔粘膜瓣的应用已经广为人知，在UPMC首先提出后目前已经被广大鼻颅底专业人士熟知并熟练运用，个人体会鼻中隔粘膜瓣在术后2周左右才逐渐发挥效力，如果修补层次不恰当，可能在1-2周之间会存在脑脊液漏风险，脑脊液漏的存在进一步延迟粘膜瓣与周边的愈合，导致脑脊液漏的迁延，我们可以用Gasket修补策略来进一步减少鞍底漏口（参见我们上期的最后一例鞍结脑膜瘤修补方式），在本文中，我们介绍一种鞍区及鞍上一体骨瓣复位方法，非常适合鞍区鞍结节脑膜瘤和颅咽管瘤术后的修补。
典型病例如下(见下图）：鞍上及鞍后颅咽管瘤，既往两次伽马刀手术，经鼻配合一侧垂体移位切除肿瘤，伍用鞍区及鞍上一体骨瓣，鞍区原位骨瓣在使用过程中最好要略微大于硬膜缺损，效果会更确切（如果骨瓣小于硬膜缺损，此时不妨采用骨瓣+人工硬脑膜Gasket修补策略）。
?相关视频：鞍上鞍后颅咽管瘤，术中采用一侧垂体移位，切除肿瘤后，采用原位鞍区及鞍上骨瓣复位+带蒂鼻中隔粘膜瓣修补颅底缺损。在熟练掌握鞍区及鞍上骨瓣的制作技巧情况下，本技术还有利于加快鞍底和鞍上的暴露时间，从而提高手术速度。
3、至强版强联合（自体阔筋膜带蒂鼻中隔粘膜瓣）
颅底修补往往会涉及多层修补概念，通过多层加固来达到逐步缩小漏口进而永久封闭漏口的作用，在前颅底和斜坡的大面积颅底缺损中，我们推荐用自体阔筋膜+带蒂鼻中隔粘膜瓣的伍用，这样修补的成功率会比单纯使用任何一个有明显的提高。自体阔筋膜不但可以起到缩小脑脊液漏的作用，也起到辅助创口愈合的能力，在带蒂鼻中隔粘膜瓣不可用的情况下，需要很好的利用自体阔筋膜。
典型病例如下（见下图）：上中斜坡背侧TypeI-B脊索瘤（关于斜坡脊索瘤的经鼻临床分型我们将在下一期内容中分享），一侧外展神经不全瘫痪起病，肿瘤广泛侵袭斜坡硬脑膜，肿瘤切除后遗留一个比较大的硬脑膜缺损，采用多层修补技术修补颅底，术后经过平稳，复查肿瘤切除非常满意。
相关视频：上中斜坡背侧脊索瘤，肿瘤广泛侵入硬膜下，切除肿瘤后采用InLay人工硬脑膜+OnLay自体阔筋膜+带蒂鼻中隔粘膜瓣修补颅底缺损。
总结：在经鼻扩大入路中，涉及高流量脑脊液漏的问题要引起足够的重视，目前已经有的修补技术很多，不同中心也总结出不同的行之有效的技术手段，本文章只是我们CMU-EEA的一些小技巧和一些经验，供同行参考。在临床上，以上技术手段我们也会能够根据每一个具体的病例单用或者伍用这些修补方法。在内镜鼻颅底手术中，因地制宜，恰到好处的确切修补才是日常我们手术所需要追求的。
个人体会：高流量脑脊液漏中颅底修补的层次至为重要，首先通过硬膜下InLay适当修补将脑脊液流量充分降低，进一步通过OnLay修补进行加固。目前修复的方法很多，有人强调多层，有人强调缝合，有人强调硬性支撑…方法多样的同时也显示出目前没有一种合适恰当的一招制敌的技术手段，高流量脑脊液漏修补有很高的学习曲线，在实践中，不断学习，不断自我总结，不断完善才是王者之道。
：中国医院神经外科教授、主任医师、博士生导师，年留学美国匹兹堡大学UPMC学习神经内镜扩大经鼻入路（EEA）和磁共振神经传导束成像（HDFT）临床应用，回国后开展相应临床工作，目前是中国垂体腺瘤协作组专家、美国UPMCHDFT项目组研究成员、辽宁省细胞生物学会监事、神经肿瘤分会副主任委员、中国脑垂体基金会爱心专家。
：王忠诚中国杰出神经外科青年医师奖（国内神经外科个人荣誉最高奖）获得者（）；百年院庆院十佳医生（）；医院先进个人（）
：专长于颅底内镜手术，开展内镜下扩大经鼻入路，擅长复杂垂体瘤、颅咽管瘤、鞍区和斜坡脑膜瘤、脊索瘤以及颅底沟通性肿瘤的内镜经鼻微创手术；擅长复杂脑膜瘤的内镜微创和显微外科手术治疗。王义宝教授-连续6年参加全国神经外科年会发言交流共10次，其中内镜相关发言交流8次，4次获得优秀论文奖；参与年南京第六届世界华人神经外科大会和、年全国神经肿瘤年会内镜相关工作发言交流。以王义宝教授为首的颅底内镜组在临床上成功完成过经鼻颅底内镜下标准经筛入路、经蝶骨平台-鞍结节入路、经鞍上入路、标准经鼻蝶入路、经上中下斜坡及经齿状突、侧颅底等扩大经鼻入路。