医院-赵兵教授-覆膜支架在脑血管病中的应用
01专家简介TITTLE赵兵教授赵兵，男，48岁。
主任医师，副教授，医学博士，博士研究生导师。
荣誉：
安徽省卫生厅神经外科青年领军人才
安徽省学术和技术带头人后备人选
安徽医科大学优秀人才
安徽医科大学优秀教师
安徽医科大学优秀班主任
社会任职：
安徽省医师协会神经外科学分会第一届委员会副主任委员
中国医师协会神经外科医师分会第五届委员会脑血管病专业委员会（学组）委员
世界华人医师协会神经外科医师分会委员
中国医疗促进会神经外科分会第一届委员会委员
医院学会脑血管病专业委员会青年委员会副主任委员
安徽省微创医学会神经外科专业委员会第一届委员会副主任委员
中国神经外科重症管理协作组常务委员
中国老年医学学会神经医学分会第一届委员会常务委员
中国垂体腺瘤协作组专家委员会委员
主要成就：
从事神经外科临床工作二十多年，完成数千例神经外科手术，擅长复杂颅脑损伤的诊治、颅内及椎管内肿瘤的微创手术治疗，脑血管病的介入与手术治疗等。年开始担任硕士研究生导师，已培养三十余名硕士研究生（含三名尼泊尔籍研究生），年开始担任博士研究生导师，已招收两名博士研究生。
主持国家自然科学基金面上项目一项，省部级课题两项，厅级及院级课题各一项，近五年来作为第一作者/通讯作者共发表SCI收录论文10余篇，其中影响因子5分以上论文3篇，高被引论文1篇。参编专著《脑膜瘤》和《颅底肿瘤外科学》，参译《尤曼斯神经外科学》。担任《中华神经外科杂志》、《中国微侵袭神经外科杂志》、《JournalofExperimentalClinicalCancerResearch》、《Oncogenesis》、《MolecularOncology》等杂志的特约审稿人。年以第一完成人获得安徽省自然科学三等奖。
02访谈内容TITTLES主持人-范超凡
赵老师，您好，首先请您介绍一下什么是覆膜支架呢？
赵兵教授
覆膜支架与普通支架不同，普通支架是在血管里面用金属构成一个支架。覆膜支架是在金属支架的外边再贴上一层覆膜，有助于直接修复血管的内膜。目前我们用于脑血管病的覆膜支架只有一种，就是上海微创公司生产的WILLIS覆膜支架。
下面来为大家简单地介绍一下，WILLIS覆膜支架的一个构成：WILLIS覆膜支架是由钴铬合金支架外面附上一层膨体聚四氟乙烯膜构成的。支架壁的厚度是是0.13毫米，该支架采用正弦波开放的设计，通过快速交换式的球囊扩张导管来输送。这个输送器的有效长度是毫米，导引导丝是需要0.的。这种支架的不透X光标记点是铂金制成的，支架的直径有3.0毫米、4.0毫米和4.5毫米三种规格，每种规格有四种不同的长度：有7毫米、10毫米、13毫米和16毫米这样四种长度。目前我们国内主流使用的颅内的覆膜支架就是这种。
当然也有部分的专家选择外周支架，外周支架和WILLIS覆膜支架相比它的硬度可能更硬，也更难以用于颅内的病变，特别是颈内动脉的海绵窦段以上的血管性疾病。一般外周的覆膜支架用于颅外比较直的血管，这样的话它他在颅内的使用就受到了限制。所以WILLIS覆膜支架对于颅内的血管性疾病具有独特的优势。
主持人-范超凡
好，谢谢赵老师的讲解，那么接下来请赵老师讲解一下覆膜支架在神经外科手术中有哪些应用？
赵兵教授
主要是用于颈内动脉C5段近段的颈内动脉病变和椎动脉病变，覆膜支架因为覆膜的关系是不能够覆盖一些重要分支的，这一层覆膜一旦贴到重要分支上面以后就把分支闭掉了。所以它适用于没有重要分支动脉的病变，像颈内动脉和椎动脉，再远端就不行了。比如像基底动脉，它有很多的穿支，覆膜上去以后把穿支一盖，我们就没办法应用了。
覆膜支架适用的病种主要是我们临床上常见的一些疾病，比如主要的病种有外伤性的假性动脉瘤。在WILLIS覆膜支架发明之前，我们都是用外周的覆膜支架来治疗这种外伤性假性动脉瘤。有的时候支架很难到位，所以外伤性假性动脉瘤现在极力推荐就是用WILLIS覆膜支架。因为这种支架对于颈内动脉的外伤性假性动脉瘤它是一个非常好的产品。
还有一个就是外伤性的颈内动脉海绵窦瘘，现在又提供了另外一个选择，就是覆膜支架。再有就是颈内动脉血泡样动脉瘤的介入治疗，目前无论是支架辅助弹簧圈技术也好，密网支架技术也好。从理论上来说，都不能完全避免它再出血的风险。如果是用覆膜支架则能达到立竿见影的效果，也可以防止动脉瘤再出血。
再一个就是巨大动脉瘤，巨大动脉瘤也是神经介入的一个难点。巨大动脉瘤在单纯弹簧圈填塞以后非常容易复发，尽管现在我们有这种密网支架的技术，可以降低它的复发率。但是也有一部分病人也会存在复发的问题，应用覆膜支架以后巨大动脉瘤的复发率就明显降低了，因为它把这个动脉瘤口覆盖了。现在我们还有一种技术就是密网支架加上覆膜支架，这样对一些巨大动脉瘤可能疗效更好。
还有就是夹层动脉瘤，像椎动脉夹层动脉瘤，单纯用弹簧圈治疗，可能这个夹层也不会消失，覆膜支架还有一个好处就是球扩，通过球囊扩张可以把支架贴到血管壁上从而消灭夹层，这样的话这个动脉瘤就能从解剖上治愈。还有包括弹簧圈栓塞后复发的动脉瘤以及其他原因导致的动脉壁的破损。它的禁忌症包括动脉分叉部位的或者是顶端的动脉瘤，拟治疗部位有重要分支或者动脉开口的还有就是治疗部位的动脉非常迂曲，支架不能完全到位，其他包括严重凝血功能障碍或者严重肝肾功能不全者，全身系统感染者或者无法承受介入手术者。
主持人-范超凡
请赵老师分享一下覆膜支架应用方面的相关经验？
赵兵教授
第一，应用覆膜支架之前，术者必须要仔细地研究DSA3D的结果，来确定病变的性质以及是否可以使用覆膜支架，包括主动脉弓的形状以及颈内动脉有没有大的弯曲，支架能不能够到位，需要我们评估这样的风险。因为覆膜支架是比较硬的，如果动脉非常弯曲，支架到位就比较困难，也没办法完成治疗。
所以我们要对病变部位进行评判，比如说动脉瘤或者是CCF，我们要评估动脉壁病变的长度。因为覆膜支架最长的长度是16毫米，如果病变太长，比如说超过1公分以上，治疗就很困难，术前就要考虑到能不能用覆膜支架，或者说是不是需要叠加两个支架。因为理论上覆膜支架要覆盖病变近端和远端超过3个毫米，也就是说病变在10个毫米以内，那么用这种覆膜支架是可以的。如果超过10毫米的病变就要小心了。
还有一些病变，我们要进行一个多方位的造影，包括临时阻断病变部位的动脉血流，从对侧造影来看，到底这个病变漏点在什么地方，所以术前研究3D的DSA造影是非常重要的。
第二，支架选择的原则：在我们选择支架的时候应该选择和靶动脉直径相匹配的支架，推荐和靶血管一致或者是直径略大于靶血管0.5个毫米的支架，支架直径不能小于靶血管直径。因为小于靶血管直径时，支架可能就无法贴壁，导致支架的移位，或者是会造成内瘘的发生。那么支架的长度也应该满足这点要求，然后在满足这点要求下尽可能的选择长度较短的支架，这样支架释放到位的阻力就越小。因为长支架毕竟到位困难，还有这种支架打开以后会整个变成一个直的。
这个情况下，非常长的血管特别是弯曲段的血管它有可能会损伤血管壁。现在这种设计一般来说损伤血管壁的可能性也比较小，但是我们要求是在满足治疗的情况下尽可能的短。原则上在迂曲段不超过10个毫米，如果在迂曲段超过10个毫米对血管的牵拉是比较大的。如果支架直径过小，会造成贴壁的不良。
第三，支架在准备的时候我们要仔细检查支架系统有没有弯折。因为这种覆膜支架是非常容易损伤的，特别是在取的过程中或者是进入Y阀的过程中都会有损伤。所以一定要仔细检查有没有弯折，一旦有弯折就不能使用了。支架外披覆的膜也不要用手去触碰它，触碰有可能会造成膜的移位或者是掉落。去掉这个支架系统远端的保护套和衬丝以后，应该把支架系统放在肝素化的生理盐水当中浸泡1分钟，用肝素盐水来冲洗这个输送器末端的内腔。
第四，关于支架的定位，覆膜支架比较硬，我们最好是用中间导管。比如说NAVY跨越这个病变，比较硬的支架在上的过程中，如果血管不是非常直的情况下，在上支架的过程中覆膜可能会脱落，所以我们一般推荐使用中间导管跨越病变。那么在覆膜支架进入Y阀的时候，应该尽可能的打开Y阀让覆膜不要和Y阀进行密切的接触导致受到Y阀的损伤，即在输送时防止损伤改变。
还有就是导引微导丝远端要足够的长，一般要超过30个毫米，这样的话将支架送到病变的部位以后，我们再释放张力后撤下中间微导管，让支架准确的定位病变。在导引微导丝有足够长度的情况下支架是稳定的，否则的话它可能会造成支架的移位。在输送支架的过程当中一定要注意，导引微导丝的远端要保持减压的状态，如果挤得过紧那可能会造成微导丝头端刺破脑内血管引起严重的出血。
第五，在支架释放的过程中我们要注意几个关键点：
第一点，是在球囊扩张之前用三通Y阀接压力泵排出空气，因为这个支架球囊一旦扩张以后支架就释放了，所以在球扩之前我们一定要再次的确认目标病变的部位；
第二点，是我们要非常非常缓慢地扩张球囊，也就是说我们绝对不要一下把球囊打到命名压，要缓慢缓慢的扩张，越慢越好，当然这个也取决于每个人的手感。在扩张情况时需要紧盯着监视器，看到球囊缓慢的扩张，压力也慢慢地上，在慢的情况下，球囊才会充分地、缓慢地扩张把支架打开，不要用很快的手法来。一般来说，命名压为5atm，有时候需要到6atm，但是不要超过8atm，因为压力打的太大的话可能也会造成球囊的破裂。在完全打开球囊以后要保持球囊扩张状态20秒，让球囊充分的张开，使支架贴壁。
第三点，在支架贴壁结束以后我们快速地把压力泵负压抽吸30秒，排空球囊，在球囊未完全排空时，不能移动输送系统。然后我们通过造影了解病变的效果，球囊回撤一定要确保球囊的这种完全的排空，然后缓慢地将输送器撤回，遇到阻力的时候可以调整导引微导丝或与导引微导丝一并回撤。
第六，在这个覆膜支架释放以后如果发现内漏该怎么处理呢？所谓的内漏就是血流还是从血管里面向病变处流动，可以看到这个病变的显影。一般来说如果出现微量的内漏我们可以适当再扩一下，如果是说很小的内漏，也可以观察1到3个月随访再定。如果存在量比较大的内漏，那么我们要判断它的原因它的部位，有必要的时候可以选择球囊再扩，或者是释放第二枚的覆膜支架。
一般来说选择第二枚覆膜支架包括两种情况，一个是病变长度比较长，覆膜支架偏短，第二种情况就是可能靶血管的直径超过了覆膜支架的直径，那这种情况的话我们就要注意了，在选择第二枚支架的时候一般要选择直径与第一枚支架相匹配的，两个支架重叠至少要超过2-3毫米，这样的话可能效果会更好一些。第二枚支架释放的时候，一般比如说CCF用到第二枚支架的可能性比较大一些，因为CCF有的时候不太好判断它病变的血管长度。
总之，在覆膜支架释放的过程中，一定要注意定位的问题，注意缓慢的球扩问题。覆膜支架还有一个技术的难点，就是有的时候到位非常因难，那我们就推荐这个特殊的技术比如说我们的这个NAVY导管技术。也有的专家可以用支架释放，比如说释放Solitare支架定位远端，再把NAVY带过去，还有的专家推荐小的球囊。
对于抗血小板治疗的方案包括了术前的方案，即术前3天口服双抗--阿司匹林和氯吡格雷各一片，如果是遇到紧急的情况也可以用顿服的方法，术中我们是需要肝素化的，术后的抗血小板方案是术后予低分子肝素每12小时一次，口服双抗至少6个月以上，建议长期的口服阿司匹林。覆膜支架治疗术后的随访方案一般是术后1-3个月DSA随访，术后一年DSA或CTA随访，术后两年DSA随访。
03课件资料TITTLES版权声明
神外世界所发表内容之知识产权为神外世界及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。完
神介在线专家访谈戳“阅读原文”下载APP看千部大脑真实手术视频预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇