吴哲褒中国垂体腺瘤协助组秘书；“王忠诚中国神经外科医师年度奖”青年奖获得者。擅长颅脑肿瘤（脑膜瘤、胶质瘤、听神经瘤、颅咽管瘤等）显微外科微创手术治疗；垂体腺瘤的内镜经蝶微创手术；垂体腺瘤的药物和个体化治疗。我们今天谈谈泌乳素腺瘤，大家可能觉得，这个问题简单，泌乳素腺瘤吃药吧。但是，我想还是有很多问题需要讨论，今天就把我们临床上经常碰到的问题，跟大家讨论一下。
这是一个泌乳素腺瘤，大家看时间，是我99年收集的一个病例，当时这个病人先经历了一次开颅,但是没有解决问题，后来还是接受药物治疗，最终得到控制,但是没有解决问题，后来还是接受药物治疗，最终得到控制。现在我们大家碰到这样的病例是不是还会选择手术呢？
再看一个病例
一个侵袭性巨大泌乳素腺瘤，单纯服药，溴隐亭，最终的图片大家看到了肿瘤完全消失，PRL正常。这个病例给我们的启示是，即便你的手术武功如风清扬之类，但手术不可能没有任何创伤，药物治疗，确实只带走肿瘤，没有留下创伤。
这是我年在JNS发表的文章，就汇报我侵袭性巨大泌乳素腺瘤的药物治疗效果
这就是另一个病例
还有我们在pituitary上发表的文章，这也是其中的一个病例。到这里，我想，大家都明白了，药物治疗是首选，对吗？
但是，在年欧美的泌乳素腺瘤诊治指南中，并未提及巨大侵袭的泌乳素腺瘤的药物首选治疗。这是我和张亚卓所长翻译的指南在中华神经外科杂志的编者专栏中刊出的。
年，我们中国的泌乳素腺瘤专家共识中，我就提及了巨大侵袭泌乳素腺瘤，这一特殊类型，明确提出首选治疗。
大家再看一个病例
这是我们发表在JCEM的case。大家看看，一个药物治疗的病例。鞍内和鞍上部分完全消失，也就是说手术能切除的鞍内和鞍上部分，药物也是优先解决，残留的部分通常都是在海绵窦，这是一个很有意思的现象。
这是我说的第一个问题
我们来说说第二个问题PRL微腺瘤。这个很有争议了，现在看来，好多人都说，手术治疗很OK，尤其是内镜下假包膜切除，治愈率很高，我想一会大家也可以谈谈这个。
这是我刚才说的欧美指南。其中药物治疗是包括所有的大腺瘤，和大多数的微腺瘤。大家听明白了吗？大多数的微腺瘤之外，小部分的微腺瘤也不是提倡手术的。下面的一段英文是说，不需要积极治疗，是指绝经前，有正常月经周期可耐受的泌乳，不需要积极治疗。绝经后，可耐受的泌乳，不需要积极治疗。
因为，治疗微腺瘤和大腺瘤的目的是不一样的。肿瘤体积的控制，不是微腺瘤的治疗目的。而药物，如溴隐亭，有效率达到80-90%
同样的，手术的治愈率就有待探讨，微腺瘤的治愈率只有75%。但是，我个人觉得，现在的手术技术进步了，在有经验的大中心，微腺瘤的手术治愈率应该达到90%左右，但这是很难的数据了。
所以，这是一个有争议的问题了。药物有副作用，还要长期服药；另一方面，手术技术进步了，定位精确、内镜技术可视、包膜外切除等等手术治愈率高了
但是，作为专家共识，这是一项标准和规范，其中就明确提到：微腺瘤占垂体催乳素腺瘤大部分，且绝大多数不会生长，所以手术干预通常不作为首选。
第三个问题，耐药。如果耐药了，怎么办？
耐药有两种情况，一种是原发耐药。这个界定很重要，溴隐亭15mg每天，连服三月，PRL未到正常或肿瘤体积缩小小于50%，这个界定写文章，是被国外专家能接受的。
另一种是继发耐药也就是说，开始是敏感的，但治疗的进展，耐药了这种比较少见
看这个病例，右侧海绵窦肿瘤持续残留，开始很敏感，但肿瘤还是耐药了
耐药后治疗的选择就多了，有人会推荐手术，有人会推荐放疗。但卡麦角林这个要大家不是很熟悉吧。这个药我们大陆没有，在香港和欧美国家有，对溴隐亭耐药的肿瘤，卡麦角林仍然有效cabergoline。
通常残留的肿瘤都在海绵窦，所以手术很难。伽玛刀对PRL控制的有效率只有30%，因此也有很大的问题。卡麦角林，如果3mg每周，耐药率在10%左右，并不是全能的。所以我个人很是主张，带瘤生存，人瘤和谐共处。意思是，低剂量药物维持，肿瘤可能残留，但不影响生活质量就OK。尤其是性功能也恢复的很好的患者卡麦角林在欧美国家是首选用药
第四个也使我们非常关心的问题。我们的教科书，还是说溴隐亭要终身服药的。
NEJM的文章很有参考价值,年意大利的colao教授发的。70%的微腺瘤和大腺瘤在停药后观察的2-5年不复发。但是是有前提的
PRL正常，肿瘤缩小50%，不累及视交叉和海绵窦。
我对colao的结果持保留意见，我觉得她的结果太好。而年的meta分析，只有25%的微腺瘤，和16%的大腺瘤停药后PRL正常
我想这是比较客观的数据
这部分停药的并没有写到我们的共识中，我当时想，篇幅太长了，而且有争论，所以就删除了。但是，我想如果患者治疗2年，PRL正常，尤其是肿瘤没残留的，可以安全停药，我想这个大家可以接受！如果肿瘤只是缩小了50%，停药还是要慎重的。
这个问题很邪门，只是我自己想想的，跟大家讨论
这是药物作用的机制，溴隐亭作用在多巴胺2型受体上。这个受体的多少决定了药物治疗的效果。尤其是其中的短链受体--D2S
目前对于敏感的机制了解，这是决定性的，也仅此而已。
我们年发表的一篇文章，这个期刊同期刊发了一个简短的评论。说D2R的表达水平，可能决定药物治疗与否？也可以在这一分子层面上，进行分层治疗。但是，我想，这根本上还没有解决药物治疗的很多问题。
现在我们面临大数据时代，是否给我们带来新的希望呢？有两篇文章跟大家分享一下。
这是发表在science上的，我们内分泌宁光院长的大作。发现了cushing综合症的热点突变，而且70%的病例上存在这种突变，这是不是今后治疗这个疾病的靶点？另一篇文章
这是最近在NEJM上发表的，有关家族性高泌乳素血症在的组氨酸突变为精氨酸。
这篇文章同意值得