案例介绍：
朱某某，女，48岁，“巨大脑膜瘤”收治入院。神志清楚，无既往病史，无慢性病，有认知功能障碍。完善相关检查后于-5-27在全麻下行桥小脑角病损切除术，手术16h。-5-28凌晨01:30带鼻插管返回NICU病房，持续心电监护及呼吸机辅助呼吸，神志呈镇静状态，自主呼吸3次/分，无人机对抗，呼吸机无报警。遵医嘱予双手腕保护性约束。术后COPT评分1分：面部表情0分+身体运动0分+四肢肌肉紧张度1分+人机同步（气管插管）0分（见表一）。RASS评分-4分，具体实施：1.大声呼唤患者名字，拍打肩膀，患者无睁眼，无目光交流。2.掐上臂内侧肌肉，给予一定的生理刺激，患者无定位，有轻微肌肉回缩反应（见表二）。
判断患者呈深度镇静状态......
-5-:30，呼吸机报警，出现人机对抗，患者躁动不安，RASS评分+2分。劝说之下患者不能配合呼吸机安静下来，护士立即试脱呼吸机，缓解机械通气带来的不适，鼻插管处给氧，持续监测SPO2指数，并电话通知医生看病人。05:35头部频繁抬起，试图拔掉鼻插管，扯被子，拔输液管道和尿管。此时COPT评分6分（2+2+0+2+0）；RASS评分+3分。值班医生与其交流，患者用脚踢医护人员，出现被害妄想症，意识兴奋，思维无序，注意力散漫，1+2+3+4诊断为谵妄（见表三）。遵医嘱予镇静药物静脉泵入后患者安静，生命体征平稳。表一：重症疼痛观察工具Critical-CarePainObservationTool(CPOT)表二：躁动-镇静程度评估表（RichmondAgitation-SedationScale,RASS）
表三：ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）
谵妄是由多种因素导致的一过性意识混乱状态，伴有认知功能障碍，临床中常表现意识清晰度下降和觉醒程度降低。
案例思考：
术后深度镇静状态，4h安安静静，呼吸机无报警，无人机对抗，为何会发生谵妄？查找相关文献后，分析如下：
1患者入院时认知功能障碍是发生谵妄的独立危险因素。2手术是谵妄发生的高风险因素。手术时间长，往往伴有大量失血、疼痛及电解质紊乱、低蛋白血症等问题。这些因素共同作用导致术后谵妄的发生。3气管插管机械通气是对ICU患者实施身体约束的重要影响因子。而身体被约束患者因不能活动，导致情绪沮丧、烦躁、愤怒、身体功能和认知状态下降，从而导致谵妄的发生。4使用机械通气的ICU患者较未使用机械通气的患者出现谵妄的风险更大。
5术后安安静静，不代表没有疼痛！疼痛是引起老年人术后谵妄的主要危险因素。
6谵妄分为活动增多型(躁动、攻击、幻觉和定向障碍)、活动减少型(运动迟缓、嗜睡和互动减少)和混合型。此患者为活动增多型，属全麻苏醒期出现的急性谵妄。
如何有效预防或降低谵妄的发生？
1运用谵妄高危易感因素筛查表，术前引起重视，提前干预积极预防。
2术后定时及时评估患者镇静深度，RASS评分≥-2分时，重点观察意识、注意力和思维的变化，尽早发现谵妄，并根据具体情况实施镇痛镇静干预治疗。
3右美托咪定是目前ICU预防术后谵妄的主要治疗用药.谵妄高危患者术后早期应用EGDS策略，小剂量浅镇静模式，可缩短机械通气时间，及早拔除插管，减少谵妄的发生率。
4术后留置动脉针，每小时动态监测动脉血气结果，积极纠正电解质紊乱，贫血，低蛋白血症等情况，降低谵妄的发生。
5对于术后无法尽早脱机的重症患者，采取集束化策略降低谵妄的发生率。具体实施包括：
A、运用CPOT评估并记录；
B、镇痛镇静药物选用非苯二氮卓类药物；
C、每日唤醒及自主呼吸试验：减量或中断镇静药物，试脱机，评估其安全性并执行；
D、采用CAM-ICU谵妄评分及RASS评估,判断是否出现谵妄；
E、制定早期活动方案，肢体锻炼从被动运动到主动运动，根据患者耐受力灵活调整方案.可增强呼吸机肌力，早日脱机；
F、睡眠管理：优化ICU噪音管理的同时，采用眼罩耳塞等视听隔离方式减少噪音干扰；
G、人文关怀：每天选择合适时机让家属探视参与交流，消除恐惧不安焦虑等情绪，积极配合治疗。
谵妄发生可增加患者脱管、意外拔管、脱机困难等一系列并发症及病死率。每48h谵妄可使病死率增加11%。谵妄的病因复杂，发病机制仍不明确，目前针对谵妄尚无特异性的治疗方案，因此对谵妄的干预已成为医护人员