今天为大家分享的是，由首都医院神经外科二病房主任张明山医生带来的：岩骨及颈静脉孔区肿瘤手术治疗，欢迎阅读、分享！
专家简介张明山，主任医师，副教授，硕士研究生导师，神经外科博士，耳鼻咽喉头颈外科博士后，首都医院神经外科二病房主任。中华中青年神经外科交流协会委员，北京医学会神经外科学青年委员会委员，中国医促会颅底外科分会青年委员会委员，中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会北京青年委员会副主任委员，北京医学奖励基金会肺癌医学青年专家委员会肺癌脑及脑膜转移MDT协作组委员，中国临床肿瘤学会恶性黑色素瘤专家委员会委员。
从事神经外科工作15年，其中颅底外科学习及工作14年。专业特长：擅长对听神经瘤、垂体瘤、胶质瘤、脑膜瘤，颅内外沟通肿瘤，颅内转移癌等颅内肿瘤的诊断与治疗。对神经外科重症患者的治疗及并发症的防治也具有丰富的临床经验。每年完成余例神经外科手术。近几年应用神经外科入路结合耳科入路手术治疗侧颅底肿瘤。同时开展多学科协作综合治疗颅内转移癌。以第一作者发表核心期刊论文15篇，其中SCI收录3篇，参编著作3部。
年1-6月共手术治疗岩骨及颈静脉孔区肿瘤15例，根据肿瘤的生长方式个性化选择神经外科入路或耳科入路，现挑选几个典型病例同大家分享。
15例肿瘤中，鞘瘤6例、血管外皮细胞瘤3例、脑膜瘤2例、化感瘤1例、颅骨梭形细胞瘤1例、透明细胞瘤1例、腮腺癌岩骨转移1例。原发11例，复发4例。肿瘤位置：岩骨内7例，颈静脉孔沟通5例，后组颅神经来源3例。手术入路：Fisch颞下窝A型入路2例，迷路下经乳突5例，岩枕入路3例、乙状窦后入路3例、枕下旁正中入路1例，颈部切口1例。切除程度：全切6例，近全切5例，大部切除4例。
颈静脉孔神经鞘瘤的Samii分类
A型：肿瘤主体位于颅内，颈静脉孔肿瘤较少。
B型：肿瘤主体位于颈静脉孔，颅内部分较少。
C型：肿瘤主体位于颅外。
D型：颅内、外部分的肿瘤，呈“哑铃”形。
?病例一?女，46岁，右颈后部疼痛1个月，查体：（-）。按Samii的分类，属于A型，起源于后组颅神经，有时易与听神经瘤混淆，其特点是肿瘤位置较低，且岩骨骨窗可见内听道对称。该患者乙状窦后入路，术中可见肿瘤起源于后组颅神经，深入颈静脉孔内。
图1.A术前岩骨CT平扫可见双侧内听道对称，未见内听道扩大；B，C，D术前磁共振，可见肿瘤呈囊实性，不均匀强化；E，F术后强化磁共振，示肿瘤全切除。
?病例二?女，60岁，间断头晕3年，右面颊压痛，无呛咳，无声嘶。按Samii的分类，属于C型，肿瘤生长于颅外颈段的后组颅神经。手术做颈部切口，肿瘤位置较高，邻近颈静脉孔，切口上缘至乳突。术中肿瘤全切除。
图2.A，B，C术前磁共振，见肿瘤位于颈部，腮腺深方，均匀强化；D，E，F术后磁共振，可见肿瘤全切除。
?病例三?女，61岁，右下肢无力3月，左下肢肌肉萎缩，肌力4级。按Samii的分类，属于D型，此类型颈静脉孔鞘瘤，主要位于颅内CPA及岩骨内，未向颈部生长，且颈静脉孔骨质扩大明显，入口宽阔，颅内肿瘤体积较大，先切除颅内部分肿瘤后，颅内操作空间大，直视效果佳，通过增宽的颈静脉孔入口切除岩骨内的肿瘤。此例采用乙状窦后入路。
图3.A，B，C术前磁共振，见肿瘤位于桥脑小脑角区及颈静脉孔骨质内，囊实性，颅内部分肿瘤体积巨大；D，E，F术后磁共振，可见肿瘤全切除，红色箭头为颈内动脉岩骨段。
?病例四?女，41岁，年3月14日外院行左顶枕开颅脑膜瘤切除术。年2月r-刀治疗，年11月出现声嘶，呛咳及吞咽困难。年1月5日外院再次手术，病理脑膜瘤增生活跃。年3月r-刀治疗，近5个月开始出现颈部疼痛。查体：左侧面神经功能2-3级，悬雍垂右偏，咽反射减退，耸肩对称，伸舌左偏。
该患者一开始肿瘤位于小脑幕（图4A，B），复发时肿瘤向岩骨内生长（图4C），第一次手术颞枕开颅，第二次手术原切口向后颅窝延长。再次复发来我院，肿瘤完全位于岩骨内，且范围广泛，手术采用耳科迷路下经乳突入路，新做了一个耳后弧形切口，没有借用前两次手术的切口（图6）。术中磨除乳突残存骨质，肿瘤位于岩骨内，血供丰富，有几个肿瘤结节突入硬膜下，一并予以切除，镜下近全切除肿瘤，术后患者后组颅神经症状暂时加重，鼻饲饮食1周后拔除胃管正常口中进食。面瘫没有加重同术前，无脑脊液漏，术前的头颈部疼痛症状缓解。
迷路下经乳突入路的适合于肿瘤位于岩骨，硬膜外生长，术前存在听力的患者，术中破坏的结构少，内耳及面神经垂直段均要求保留。此病例神经外科常用的乙状窦后入路及远外侧入路均不适合。
图4.A，B第一次术前磁共振，见肿瘤位于小脑幕；C第二次术前磁共振，肿瘤复发向岩骨内生长。
图5.A术前头部CT平扫肿瘤位于左侧岩骨内高密度；B术前岩骨CT见岩骨破坏明显；C术前磁共振T1像，DT2像长T1，长T2，结节状。
图6.A头皮瘢痕处为前两次手术切口，紫色弧形为本次手术切口；B术前颅骨CT重建可见前两次手术骨瓣。
图7.A，B，C，D术前强化磁共振，见肿瘤主体位于岩骨内，部分肿瘤结节突入桥脑小脑角区，强化明显；E，F，G，H术后磁共振，可见肿瘤切除满意，包括硬膜下的肿瘤也予以切除。
?病例五?女，46岁，2年前在外院行左侧桥小脑角区肿瘤切除术，术后残留肿瘤进行性增大；左侧面神经功能2级，左侧听力丧失，咽反射正常，耸肩有力，伸舌居中，四肢肌力正常。
此患者是颈静脉孔内外沟通的神经鞘瘤，颅内肿瘤结节状，岩骨内肿瘤较多，且有一部分肿瘤生长至颈部。2年前已行乙状窦后入路，但未能全切。本次手术我们未选择乙状窦后入路，原因是岩骨内肿瘤较多，且颈静脉孔入口相对狭小（图8A，B），不利于岩骨内肿瘤的切除，二是颅内部分肿瘤位置靠内，体积不是很大，小脑半球遮挡较多，切除颅内部分肿瘤后，CPA不会向本组病例3那样提供一个很大的操作空间，颈静脉孔内的肿瘤很难切除干净，该患者颈部也有肿瘤（图11B），通过颅内-岩骨这个路径很难将颈部肿瘤切除。我们选择了耳科的岩枕经乙状窦入路，术前评估了静脉系统的代偿情况（图8C）提示右侧横窦及颈内静脉代偿良好。
上次手术切口是后颅窝倒“7”，我们采用原切口并向颈部延长（图9）。取下上次乙状窦后开颅骨瓣，解剖颈部，将颈内静脉解剖出来，磨钻磨除岩骨，显露岩骨内肿瘤，先切除岩骨内部分肿瘤后，结扎并剪断乙状窦，窦前后的硬膜剪开，切除颅内部分肿瘤后空间宽阔，继续切除岩骨内肿瘤，最后结扎剪断颈内静脉，切除颈部肿瘤，肿瘤全切除。术后患者2周鼻饲饮食后拔除胃管，左侧面神经功能3级，无脑脊液漏。此入路的优点是颈部、颅内及岩骨均能显露，迷路下操作，不会对面神经及听力功能产生破坏，小脑牵拉较轻或无需牵拉。
图8.A，B术前岩骨CT可见左侧颈静脉孔扩大，岩骨破坏明显，但是颈静脉孔的入口较狭窄（红色标记）；C术前MRV见左侧横窦及颈内静脉闭塞，右侧代偿良好。
图9.A头皮瘢痕处为上次手术切口；B为本次手术切口。
图10.上方5张图为术前轴位强化磁共振，肿瘤呈多结节状，岩骨内肿瘤也较多；下方5图为手术后强化脂肪抑制像磁共振，肿瘤切除满意。
图11.A，B为术前冠状位磁共振，红圈为延伸至颈部肿瘤；C，D为术后磁共振。
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