脑膜眼眶带(MOB)是将额颞硬脑膜系于眶周的最浅的硬脑膜带。翼点入路或额颞蝶入路通常会遇到这种情况，并且会干扰手术进入更深的区域。我们的目标是进行详细的解剖学研究，并采用一种循序渐进的方法，利用人体标本成功地分离眶脑膜带。我们用了六个福尔马林固定的硅胶注射人体头颅。在两侧，我们进行翼点入路加中窝前1/3的微小剥离和/或硬膜外眶脑膜带切除术。我们还将该技术应用于三个临床病例，以证明其安全性和有效性。剥离包括4个步骤：1)剥离颞、额部硬脑膜，2)切割硬脑膜，3)暴露和磨除眶脑膜带，4)剥离海绵窦外侧壁。通过临床病例，我们解释了如何根据病变的部位来调整这项技术。海绵窦分离是安全暴露海绵窦和眶脑膜带的关键。为了安全有效地解剖眶脑膜带，作者提出了一种循序渐进的方法。它被推荐给经验较少的神经外科医生，特别是从颅底手术开始的神经外科医生，也推荐给想要扩大知识的专家。
引言
脑膜眼眶带(MOB)是将额颞硬脑膜与眶周相系的最浅的硬脑膜带[1]。在执行翼点入路或额颞蝶入路时，通常会遇到这种情况，它会干扰手术进入更深的区域[2]。眶脑膜带附着在眶上裂(SOF)的侧缘；因此，有必要对该区域的解剖有广泛的了解，以避免在分离过程中损伤血管或颅神经[3]。有经验的颅底神经外科医生对这个解剖标志非常熟悉，但对于经验较少的人来说，这是一个陌生的区域。我们用人体标本进行了详细的解剖学研究和一步一步分离眶脑膜带的方法。我们还将这项技术应用于三个临床病例，以证明其安全性和有效性。
材料和方法
已经使用了六个福尔马林固定、硅胶注射的人体头部。在每一侧，我们都进行了翼点入路加中颅窝前1/3的微小剥离和/或硬膜外前床突切除术。所有解剖均在手术室环境中使用标准显微外科器械和神经外科显微镜进行。我们还选择了三个临床病例来说明这项技术。记录了年龄、性别、影像、术前症状、切除分级和术后并发症，并对每个患者进行了至少两年的随访。所有患者都提供了知情同意，同意将他们的图像和信息用于研究目的。在收集数据之前，已获得机构审查委员会的批准。
结果
与眶脑膜带相关的解剖结构
眶上裂[2，4-8]
在SOF的外侧水平，可以清楚地看到海绵窦外侧壁内外层的分界。内层由颅神经外膜和周围结缔组织构成，延伸至后眼眶。外层由颞硬脑膜(即固有硬脑膜)形成，延伸至眶周。我们将MOB定义为位于眶周和颞硬脑膜之间的骨膜皱褶，它在SOF的外侧边缘起着骨膜桥梁的作用。SOF可分为四条线：线‘a’，SOF的下缘内侧；线‘’b‘，SOF的下缘外侧；线’‘c’，SOF的上缘外侧；线‘’d‘，SOF的上缘内侧。传统上，眶脑膜带位于线‘’b‘’和‘’c‘之间(图1A-B)。
海绵窦外侧壁[3，9-12]
海绵窦外侧壁由两层硬脑膜组成：一层是薄薄的硬脑膜内层，是硬脑膜骨膜层，内含III、IV和V脑神经，通向SOF；另一层是硬脑膜外层，是硬脑膜延续层，较厚，呈珍珠灰色。在海绵窦外侧下缘，两层通常分开，脑膜层和骨膜层的外层向上延伸形成海绵窦的外侧壁，而骨膜层向内侧延续，形成内侧窦壁的一部分。对窦外侧壁的解剖显示，较厚的外层(脑膜层的延续)剥离，留下薄的内层(骨膜层的延伸)覆盖侧壁的神经。这两层只是松散地连接在一起，很容易辨认出它们之间的界面。海绵窦外侧壁的界限为：上方为岩床突硬脑膜皱褶，下方为三叉神经第二支(上颌神经)上缘，前部为SOF，后部为后床突上方及岩尖与蝶骨体的交界处。(图1C-D)
前床突[2，13-17]
ACP是位于蝶骨小翼后内侧边缘的一条骨棘。该骨突起位于海绵窦顶端，并悬于硬膜内颈动脉的近端。动眼神经、滑车神经、外展神经和三叉神经的分支眼神经从海绵窦外侧壁起至海绵窦内侧壁的硬脑膜皱襞中，位于ACP外侧缘的正下方至SOF的内侧壁。在这些神经中，动眼神经是离ACP的体部和基底最近的一条神经。硬脑膜从ACP的上表面向内侧延伸，形成硬脑膜上环，这是颈动脉床突段的上缘。颈动脉-动眼神经膜是一层硬脑膜层，位于ACP的下缘，向内侧延伸，形成硬脑膜下环。该膜将床突下缘与动眼神经分开，并围绕颈动脉向内侧延伸。(图1E-F)
图1.与脑膜眶带相关的解剖结构。A-B：显示眶上裂(SOF)的照片。C-D：显示海绵窦外侧壁的照片。E-F：显示前床突(ACP)的照片。A：左眶前视图。SOF上方以蝶骨小翼为界，下方以大翼为界，内侧以蝶骨为界。额骨形成眶上裂狭窄的外侧尖端。B：前颅窝和中窝的俯视图。SOF被分成四条线：线‘a’，SOF下边界内侧；线‘’b‘，SOF的下缘外侧；线’‘c’，SOF的上缘外侧；以及线‘’d‘，SOF的上缘的内侧。传统上，眶脑膜带位于‘’b‘线和’‘c’线之间。C：侧位显示海绵窦。动眼神经穿入海绵窦顶部。颈动脉和视神经在动眼神经的上方交叉。海绵窦外侧壁的神经穿过硬脑膜后几乎看不见。D：海绵窦外侧壁外层侧位至V近端水平，保留侧壁前部神经走行的硬脑膜内层。覆盖ACP上表面的硬脑膜向内延伸，形成硬脑膜上环。从侧壁半透明的内层可以观察到V1和动眼神经。E：前、中颅窝的俯视图。ACP前部与小翼相连，内侧与视神经管相连，下部与视柱相连，外侧与SOF相连。F：前、中、后颅窝的俯视图。切除左侧ACP，显示颈动脉与海绵窦外侧壁的关系。A.，动脉；Ant，前；Bas，基底；Car，颈动脉；Clin，床突；CN，颅神经；FISS，裂；For，孔；Fornt，额；Gr，大；Hyp，垂体；Inf，下；Lac，泪腺；LESS，小；Midd，中；Ophth，眼科；Op，视，Orb，眼眶；Plat腭Sup,上；V，静脉。
眶脑膜带的外科处理
暴露眶脑膜带的外科手术方法
眶脑膜带可能通过不同的颅底途径暴露[18]。Yasargil[19，20]首先描述的经典翼点入路或额颞蝶入路在前外侧裂水平提供了良好的脑显露，但若要接近中颅窝底部，颧弓可以被切除，在那里，将翼点入路改为眶颧入路[21-23]，是一种很好的手术入路，也是一种很好的颅底手术入路，而翼点入路或额-颞-蝶窦入路是最早描述翼点入路或额-颞-蝶窦入路的，它在前外侧裂水平提供良好的脑显露。相反，当病变位于更远的位置时，无论是内侧还是基底，比如下丘脑受累，或者病变影响后颅窝，需要切除一部分眼眶外侧壁。因此，它成为一种眶颧方法[6，18，24，25]。尽管选择了不同的入路，但关键的一步是磨除蝶骨脊部，以便能很好地暴露MOB(图2)。
图2.经颧弓入路暴露脑膜眶带(MOB)。A：眶脑膜带在磨除完巨大的蝶骨翼后暴露出来。眶脑膜带将额颞基底硬脑膜系于眶周，阻档了手术进入前床突和颞窝的通道。B：在切开眶脑膜带后，可以清楚地到达颞窝、海绵窦外侧壁和前床突等更深层次的区域。ANT，前面;CAV，海绵状；clin，斜面；front，前面；lat，侧面；temp，颞叶。
逐步分离眶脑膜带
附着在SOF外侧缘的硬脑膜皱褶称为眶脑膜带。当它与眶周融合时，它会变得厚实而坚韧。因此，为了继续中颅窝剥离，有必要在SOF的外侧缘做一个不超过4毫米的深度的浅切口。在SOF的外侧缘继续向颅中窝剥离。一旦海绵窦外侧壁切开，海绵窦外侧壁的脑膜硬中脑膜层和硬脑膜内层之间就会露出一个劈裂面。因为脑膜眼眶动静脉要经过眶脑膜带，所以在切割前电凝眶脑膜带是很重要的。在SOF的最外侧边缘没有脑神经，因此，切断外侧缘的眶脑膜带不会产生任何脑神经缺损(图3)。
图3右侧经颧弓入路和脑膜眶带(MOB)的逐步分离。A：巨大的蝶骨翼被磨除，额叶硬脑膜被拉开，这样眶脑膜带就可以暴露出来。B：用钝的解剖剥离子将颞叶硬脑膜从颞骨骨膜层硬膜上剥离。C：解剖颞部和额部硬脑膜，暴露眶脑膜带。脑膜眶动静脉穿过眶脑膜带。D：用锐利的刀片在眶脑膜外侧缘切开不深于4毫米的切口。E：一旦眶脑膜带被切开，就会在颞骨硬脑膜和骨膜硬脑膜之间露出一个劈裂面。F：如果没有眶脑膜带束缚，颞叶硬膜可能会收缩，可以显露更深层次的结构，比如眶上裂和前床突。A.动脉；蚂蚁，前；斜突；裂；前额；男性，脑膜；眼球，眼眶；骨膜，骨膜；温度，颞骨；V.，静脉。
一旦眶脑膜带被切开，下一步就是将颞部硬脑膜从颞骨上剥离。颞部硬脑膜由骨膜层硬膜和脑膜层硬膜构成。剥离从用锋利的尖刀开始，然后是钝的解剖器，直到清晰地看到眶脑膜带和眶上裂的外侧缘。覆盖蝶骨小翼的额部硬脑膜被解剖，直到眶脑膜带构成进一步暴露的障碍时。(图3)
两层硬脑膜间剥离后，ACP暴露。这一动作是必要的，因为它有助于沿ACP侧缘进一步抬高硬脑膜。此时，可以进行硬膜外前床突切除术，以便进一步探查。第一步是借助磨钻将ACP致密的皮质骨掏空。在此过程中，需要注意避免损伤视神经和动眼神经。此外，重要的是要记住，颈动脉不仅沿着ACP的内侧边缘通过，而且还向上穿过ACP下表面的内侧半部分，通常是凹槽。在周围的硬脑膜皱褶和ACP之间进行周向解剖平面。最后一步是用精细的咬牙钳切除ACP。硬脑膜开口后，切开视神经鞘和颈动脉硬脑膜远环；这允许进一步进入内侧蝶骨嵴区域，同时最小限度地牵拉大脑、减压和松懈视神经(图4)。
图4.右翼点入路。脑膜眶带(MOB)脱离并磨除前床突(ACP)。A：附于眶周的眶脑膜带侧位图。颞骨硬脑膜回缩，ACP被眶脑膜带覆盖。B：切开眶脑膜带。C：用钝的解剖器将ACP的侧边与眶脑膜带分离开。D：ACP裸露，显露海绵窦外侧壁的一部分。E：一旦颞叶硬膜能被牵开，ACP致密的皮质骨就可以被掏空。F：切除ACP后，可以在最小的脑回缩的情况下进一步进入颈动脉床突段区域。ant，前面;car，颈动脉；cav，海绵状；clin，床突；lat，侧面；temp，颞叶。
一旦眶脑膜带被完全分开，完全剥离中颅窝的前三分之一就可以安全地进行了。首先要解剖颞叶硬脑膜外侧缘，找出硬脑膜层与骨膜层的劈裂面，用钝的解剖器将两层沿颅中窝分开。这种剥离是从前到后进行的。在海绵窦外侧壁水平，硬脑膜外层向后剥离，可见动眼神经、滑车神经和三叉神经支的外侧缘被薄薄的内侧骨膜层覆盖。确定圆孔的位置有助于确定SOF的下缘。如果需要进入Meckel腔，可以切开三叉神经分支之间的内侧硬脑膜，以便更深地进入(图5)。
图5右侧经颧入路，海绵窦外侧壁脑膜眶带(MOB)脱离和剥离。A：眶脑膜带侧面图，颞部和额部硬脑膜。B：切开眶脑膜带，从骨膜硬脑膜层上从内向外剥离颞骨硬脑膜，以便进入颞窝。C：额叶和颞叶回缩，海绵窦外侧壁外层可见。D：剥离硬脑膜外层，可见V脑神经分支被硬脑膜内层覆盖。ant，前面；cav，海绵状；clin，床突；front，额；lat，外侧面；temp，颞叶。
例证案例
情况1(图6)
一位43岁女性患者出现轻度右视力丧失和头痛。她被诊断出患有1型神经纤维瘤病，之前需要对翼状脑膜瘤进行手术。磁共振(MR)显示两个与颈动脉和视神经密切接触的鞍旁强化病变。我们进行了右翼入路，并脱离了暴徒。颞叶和额叶被收回，ACP被切除，从而可以看到鞍旁和鞍上区域。两种肿瘤均采用该入路切除。组织病理学研究提示脑膜上皮性脑膜瘤。术后MR显示肿瘤完全切除。手术后，患者完全恢复正常视力，头痛也有所改善。
图6.第一种情况。A-B：术前磁共振(MR)T1冠状位和轴位序列显示双侧鞍旁强化病变。C-D：术后MRT1冠状位和轴位序列显示两个病灶均被完全切除。E：右侧翼点入路暴露脑膜眶带(MOB)。F：切断眶脑膜带，以便进入更深的地区。G：暴露前床突(ACP)。H：切除ACP，暴露鞍旁区域。I：颈动脉周围的肿瘤暴露了。J：完全切除肿瘤，并对II脑神经和颈动脉进行可视化检查。ant，前部；clin，床突；CN，脑神经；front，额部；temp，颞部。
情况2(图7)
一名32岁男性患者出现头痛和三叉神经痛症状。一位有钆的MR显示后中窝强化病变延伸至Meckel‘s腔。首先，我们采用乙状窦后入路切除后颅窝病变。组织病理学研究提示透明细胞脑膜瘤。我们进行了第二次颧骨入路，以探查位于Meckel‘sCaves上方的残留病变。一旦我们拉开了额颞硬脑膜，我们就切开并分离了眶脑膜带。我们找到了硬脑膜和骨膜之间的劈裂面，并剥离了海绵窦的外侧壁。我们必须用显微剪刀切断V脑神经分支之间的内硬脑膜，以显露位于Meckel腔内的肿瘤。术后MR显示肿瘤完全切除。术后症状完全缓解，患者未出现并发症。
图7.第二种情况。A-B：术前磁共振(MR)T1轴位和冠状位序列显示后、中颅窝强化病变延伸至Meckel‘s腔。C-D：术后MRT1序列显示两个病灶均被完全切除。E：左侧经颧骨入路显示脑膜眶带(MOB)系住额部和颞部硬脑膜。F：用锋利的刀子切开眶脑膜带。G：从骨膜硬脑膜剥离颞部硬脑膜后完全暴露海绵窦外侧壁。保留了海绵窦外侧壁的内层。H：切除V颅神经分支之间的海绵窦内层后，切除肿瘤。图像显示病变被完全切除。cav，海绵状；fronal，额；lat，侧面；temp，颞。
案例3(图8)
一位58岁的女性出现左眼失明。MRI显示前、中颅底肿瘤强化，眼眶受压。病变位于鞍结节、ACP、海绵窦、视神经管和眶腔。我们实施了左侧经颧骨入路，外加颞窝的小型剥离。一旦收回额颞硬脑膜，眶脑膜带就出现在SOF的外侧边界。经过仔细的凝固后，我们切断了眶脑膜带，让ACP进一步暴露。用钝的解剖器剥离ACP周围的硬脑膜皱褶，行前硬膜外床突切除术，进一步切除病变的中下部。由于ACP已被移除，我们切除了颈动脉间和视神经间隙中的肿瘤，实现了病变的充分切除。组织病理学研究提示脑膜上皮性脑膜瘤。使用钆的对照MR显示肿瘤几乎完全切除。手术后左眼失明有所改善，使患者的左眼部分视力得以恢复。
图8.案例3。A-C：术前磁共振(MR)T1轴位、冠状位和矢状位序列显示前、中颅底肿瘤强化，眼眶受压。D-F：术后MRT1序列显示肿瘤几乎完全切除。左眶颧入路显示脑膜眶带(MOB)干扰进入更深的区域。H：用锋利的刀子切断眶脑膜带，同时缩回额叶。I：周围硬脑膜皱褶和前床突(ACP)之间的周向夹层。J：ACP显露，颞骨硬脑膜后退，以便可以看到海绵窦的侧壁。K：摘除ACP，暴露病变。L：完全切除病变，显露II颅神经和颈动脉。A.，动脉；ant，前部；car，颈动脉；clin，床；CN，脑神经；front，额部；temp，颞部。
讨论
对于一位开始探索颅底手术的新神经外科医生来说，海绵窦的外侧壁、ACP和SOF是具有挑战性的结构。我们认为，完全暴露这些结构可以让神经外科医生在手术中掌握控制权，并减少并发症。MOB是附着在SOF外侧缘的硬脑膜皱褶，包含脑膜眼眶动静脉。它负责将额颞部硬脑膜系于眶周，并阻档手术进入更深部位的通道[12，26]。以前的文章[13，15]描述了硬膜外前床突切除术，并提到眶脑膜带是手术的一部分，但不是作为一个单独的实体。Dolenc等人。[13]解释了硬膜外前床突切除术而不脱离眶脑膜带，但最近比较两种技术的报道[7，17]强调了眶脑膜带脱离在前床突暴露中的好处。ACP被重要的神经和血管结构包围[2]；因此，剥离眶脑膜带可以更安全地解剖和暴露ACP，并在磨除致密的皮质骨期间完全控制邻近结构[15]。Fukudaetal.。[5]和Cherianetal.。[1]还提出了一种逐步脱离暴徒的做法；与我们不同的是，他们建议解剖并部分移除SOF的侧壁。我们认为这一步骤是不必要的，并且增加了颅神经损伤的风险。只要在眶脑膜带中切开一个不超过4mm深的切口，然后用钝的解剖器进行进一步的分离，硬膜内的结构就不会受到损害。我们认为，分离的第一步应该是切开眶脑膜带，因为在颞窝进行广泛的解剖，如果没有正确观察周围结构，最终可能会导致神经或血管损伤。
作者认为，眶脑膜带是安全进入前、中窝的关键。如第一例所示，对于位于鞍上区的病变，如第一例所示，剥离眶脑膜带可以安全地进行硬膜外前床突切除术，而不会不必要地暴露海绵窦外侧壁。同时，如果病变位于颞窝或海绵窦，则可以完全剥离海绵窦外侧壁，而不需要对ACP进行不必要的钻孔，如例2所示。但如果病变同时位于鞍区、ACP和海绵窦，我们需要使用作者描述的完整的分步方法，以允许硬膜外前床突切除和海绵窦外侧壁的完全剥离，如例3所示。作者报告了一种循序渐进的方法，仔细地将眶脑膜带分开，这样经验较少的神经外科医生就可以阅读这篇文章，找到他们需要了解的关于眶脑膜带的一切，从基本的解剖学，方法和逐步的分离。我们还将这种方法应用于临床病例，实现了重要结构的完全显露和病变的安全完整切除。
结论
眶脑膜带分离是安全暴露海绵窦和前床突的关键。为了安全有效地分离眶脑膜带，作者提出了一种循序渐进的方法，以适应不同的姿势。它被推荐给经验较少的神经外科医生，特别是那些刚开始颅底手术的神经外科医生，也推荐给那些选择扩大他们的知识的专家。
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