（接上一篇）
2脑静脉血栓形成
是发生在颅内静脉系统包括静脉窦，大脑深!浅静脉的一种血栓栓塞性疾病，病因复杂，临床表现多样，根据血栓性质可以分为炎性血栓形成和非炎性血栓形成，炎性血栓比较常见，是全身或局限性化脓性感染引起的一种并发症，局部感染中，比较常见的是额窦感染引起的上矢状窦血栓形成，乳突或中耳感染引起的横窦血栓形成，面部感染引起的海绵窦血栓形成，炎性血栓形成，血栓破碎时可引起脑死，脑脓肿等病变，非炎性血栓形成相对少见，以上矢状窦为多见，且常继发于多种疾病状态，如外伤(开放性或闭合性颅脑外伤)、妊娠期、产褥期、肿瘤(脑膜瘤!转移瘤)、脱水和营养不良(消耗性血栓形成)、血液病(真红细胞增多症!白血病)以及口服避孕药等，严重贫血、低血压、脱水等是主要诱因，各种因素造成的血管壁损伤、血流状态改变、凝血机制异常导致血栓形成而发病，临床表现无特征性,常伴有高颅压症状,有局限性神经系统功能缺失症状。
3心源性脑卒中
对于青年性卒中应首先排除病因可能是心源性栓塞，高的复发率和可通过治疗避免发病的可能性使心源性栓塞成为青年性卒中可确定的首位病因。
3.1心脏瓣膜病和心内膜病变：主要包括风湿性心脏病、细菌性心内膜炎、非细菌性血栓性心内膜炎(消耗性心内膜炎)、二尖瓣脱垂和心肌梗死后左室附壁血栓,20%的风湿性心脏病患者合并全身性栓塞,其中50%为脑栓塞，尸检发现,瓣膜赘生物常可见于癌症和其他非传染性消耗性疾病患者,因此非细菌性血栓性心内膜炎也是青年脑栓塞的一种较常见病因。
3.2心律失常：由于心脏不规律跳动使血流瘀滞，在左心耳处易产生血栓，血栓脱落后进入体循环即可发生脑栓塞，主要见于心房颤动和病窦综合征。
3.3心脏外科手术并发脑栓塞：人工心脏瓣膜置换术后,瓣膜附近均可有血栓形成，栓塞多见于术后3个月内，在手术过程中也可出现空气栓塞或脂肪栓塞。
3.4先天性心脏病：卵圆孔未闭(patentforamenovale,PFO)在青年心源性脑梗死中占很大比例，青年脑梗死患者约35%~45%患有PFO，PFO时来自静脉系统的逆行栓子可直接通过由右到左分流通道进入动脉系统,形成栓子造成脑栓塞，室间隔缺损者也可以产生反常血栓导致脑栓塞，心脏超声心动图可以无创地显现心脏病变，心脏导管可以确诊。
3.5心脏黏液瘤(cardiacmyxoma)：心脏黏液瘤是青年脑卒中的常见病因，是原发性心脏肿瘤中最常见的类型，女性多见，一般70%见于女性，86%的心脏黏液瘤发生在左房，90%是单个的，右侧(右房、右室)心脏黏液瘤可导致肺栓塞,左侧(左房、左室)心脏黏液瘤可栓塞脑，肾和冠状动脉，对于青年缺血性卒中,没有脑血管病变证据，特别是窦性节律的,发现有面部广泛雀斑，内分泌过度活跃的患者应当想到心脏黏液瘤的可能,尤其是青年女性出现难以解释的周围神经病变，伴有血管闭塞，炎症征象而自身抗体阴性时，不能忽略时心脏的检查。
4血液系统疾病
4.1凝血机制异常:高凝状态占所有卒中病例的1%~2%，在低于50岁的患者中占2%~7%，一些凝血性疾病,如血栓形成性血小板减少性紫癜、慢性弥散性血管内凝血、血小板增多症、阵发性睡眠性血红蛋白尿、家族性蛋白C缺乏症和蛋白S缺乏症等是青年脑梗死的病因，而急性白血病时血小板减少,凝血机制障碍及血管壁白血病细胞浸润，血管通透性增加，容易引起出血，在有反复缺血或出血卒中的患者必须考虑到这些疾病，逐一排除，Dickerhoff等指出,镰状细胞性贫血患者的卒中发生率为15%，其中75%为脑梗死，多为中青年起病，Kristensen等发现，纤维蛋白原水平升高和组织型纤溶酶原激活剂浓度升高与青年卒中呈独立相关。
4.2抗磷脂综合征：抗磷脂抗体(anti－phospholipidantvbody,APLA)是一组具有与中性或负性磷脂结合特性的免疫球蛋白,包括抗心磷脂抗体和狼疮抗凝因子，APLA作为青年卒中的一种可能性病因近年来得到重视，正常人群APLA的阳性率为2%~5%，急性缺血性脑血管病患者为10%,而青年缺血性卒中患者为45%~50%徐旭日等研究发现，青年缺血性卒中患者APLA的阳性率明显高于老年患者，认为APLA阳性与青年卒中关系更为密切,且患者以多发性脑梗死多见，APLA与静脉和动脉血栓栓塞的关联性已经逐渐确立,特别是在系统性红斑狼疮疾病中。
4.3高黏血症：各种原因导致的高黏血症都有可能引起缺血性卒中的发生,如红细胞增多症、骨髓增生异常综合征、异常蛋白质血症(骨髓瘤、Waldenstrom病、冷球蛋白血症)等。
5其他病因及致病因素
5.1高同型半胱氨酸血症：同型半胱氨酸(homocysteinemia,Hcy)是蛋氨酸循环的重要环节及蛋氨酸代谢的中间产物，血浆Hcy水平受遗传与环境因素的共同影响，研究表明血浆叶酸及维生素B12浓度与血浆Hcy水平呈负相关,增加这些维生素的摄入可降低血浆Hcy水平，众多资料表明高同型半胱氨酸血症是脑血管病的一个独立危险因素，年Ray等研究发现,在脑血管病患者,尤其是年轻卒中患者中更多见血浆Hcy的升高，年Kris－tensen等对80例18~44岁的青年卒中患者进行研究发现,病例组蛋氨酸负荷后的Hcy水平明显高于对照组,而且两组之间传统的脑血管病危险因素,如高血压!糖尿病!低密度脂蛋白等水平并无差别,从而认为,轻度Hcy升高与青年缺血卒中危险性增高有关，Hcy是青年缺血性卒中的独立危险因素,其作用机制尚不十分清楚,可能与下列情况有关：高Hcy血症对血管内皮细胞的毒性作用；高Hcy血症刺激血管平滑肌细胞增殖,激活血小板的黏附性和聚集；Hcy与其他传统危险因素的相互作用等，最终导致缺血性卒中的发生。
5.2偏头型卒中：好发于年轻女性，青年人患偏头痛时合并脑梗死，其原因可能与血管痉挛或伴有血小板增多的高凝状态有关，青年卒中的5%~25%归属于这个病因。
5.3吸烟和酗酒：两者对脑血管均有很大的影响，是可干预因素，吸烟可使神经末梢释放血管活性物质肾上腺素和去甲肾上腺素，造成血管的收缩和痉挛，血管阻力增大，使血管壁受到损伤;促使血小板聚集、红细胞变形能力降低、血液黏稠度增高，而大量饮酒不仅可以使血压升高，还可改变血液中的某些成份，如血小板、红细胞、纤维蛋白及凝血因子等，对脑血管产生不良影响，
青年卒中与老年卒中在病因学及临床特点等许多方面有所不同,既有与老年性卒中的相似之处,又有其特殊性和复杂性青年卒中发病率呈逐年升高趋势,病因复杂，危险因素多，非动脉硬化所占比例大，也与工作紧张、生活节奏加快、饮酒量及摄入脂肪量增加等有关，临床表现与病变部位早期缺乏特征性改变，有定位体征的患者CT显示正常或CT有局限病灶而临床无定位体征，病变部位以脑叶为多，而老年组以基底节病变居多，这可能与老年组高血压比例较高有关，高血压影响脑基底部穿通动脉，使血管发生透明样变，致微血栓或动脉瘤形成，导致基底节血管闭塞性损害或破裂出血，而在青年卒中患者，高血压比例相对较小，正常血压者动脉闭塞性损害多在皮质与皮质下发生，青年卒中的预后在相当程度上取决于基础病因，可以通过积极规范的治疗使部分患者得到完全康复，不留后遗症，预后较好，病死率较一般卒中人群低，急性期病死率为1.5%~7.3%，挪威卑尔根大学Haukeland医院神经内科的Naess等提出如果没有传统危险因素，青年卒中患者的复发性卒中或心肌梗死的风险极低，长期二级预防药物对这些患者可能不是必需的，青年卒中患者可能无需长期二级预防治疗，但仍需要大规模大样本的临床观察来进一步证实。
作者：医院神经内科申龙俊
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