病史简述
患者男性，62岁，以“间断性头痛头晕6月余。”为主诉，于年3月28日入住我院。查体：无阳性体征。外院CT检查提示：右侧鞍旁占位。我院MRI提示：右侧额、颞部T1等T2高信号占位。增强扫描后上述病灶呈明显均匀性强化，冠状位测病变大小约为3.37cm*3.17cm，右侧侧脑室受压变窄，中线结构轻度左移。考虑脑膜瘤可能性大，其它性质肿瘤待排。既往史无特殊诊断
内侧型蝶骨嵴脑膜瘤（右侧）
术前CT
术前MRI
手术过程
术中分离肿瘤与颅底界面
瘤内分块切除减压
切除右侧动眼神经三角肿瘤
切除右侧视神经及颈内动脉之间肿瘤
切除动眼神经三角肿瘤
术后CT
术后MRI
术后T2（脑水肿较术前改善，中线归位）
病理结果
患者术后右侧动眼神经麻痹
01
讨论
讨论
蝶骨嵴内侧型脑膜瘤生长于前床突或蝶骨嵴内侧，以多年视力减退为主要表现，可出现单眼视力减退或失明，视野缺损、单眼疼痛，同侧视神经受压萎缩和对侧眼底因颅内压增高而呈现视乳头水肿；可侵及海绵窦而出现球结膜充血、单眼视力下降和第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经麻痹。其不同于蝶骨嵴外侧型脑膜瘤，常以头痛和颅内压增高为起病表现，可伴有癫痫、失语、对侧肢体肌力弱和锥体束征等，肿瘤基底常有骨疣。而对其手术治疗方案也有很大不同，外侧型蝶骨嵴脑膜瘤主要由颈外动脉供血，中、外侧型脑膜瘤常能做到全切除，包括硬脑膜、颅骨、眶顶和受累的硬膜。而对于内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的全切除仍存在许多困难，因其常邻近海绵窦，第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经，视神经，视交叉，垂体，下丘脑，主要由眼动脉（和筛前动脉）供血，并常压迫、包绕颈内动脉，故手术风险及难度远远大于外侧型蝶骨嵴脑膜瘤。
内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的切除策略
??????????1.先打开侧裂池，缓慢释放脑脊液以降低颅压，并尽量解剖周围的脑池，松解蛛网膜，以便牵拉肿瘤时减少对神经、血管的损伤；[1]
2.肿瘤体积较小时，沿蝶骨嵴由外向内逐步离断肿瘤的基底部，再分块切除肿瘤；肿瘤体积较大时，先瘤内减压，再处理肿瘤基底部，并交替进行，时刻控制肿瘤出血[2,3]。
3.在瘤内减压过程中需瘤内各个方向切除减压，并尽可能不要突破肿瘤的包膜，避免引起周围重要血管、神经的损伤，待充分减压后，再进行肿瘤包膜的分离，尽量保留蛛网膜的完整性，以免术后血液渗到蛛网膜下腔而造成血管痉挛[4]。
4.视神经与肿瘤之间存在蛛网膜间隙分离不难，但应注意保留视神经、视交叉表面的微小血管。若发现肿瘤向视神经管或眶上裂生长，应将视神经管磨开，沿视神经走行方向纵行剪开视神经鞘，起到视神经减压的目的。直接将肿瘤小心勾出，术后失明，可能与机械损伤、缺血再灌注以及压迫时间长有关。动眼神经、滑车神经一般被肿瘤推向后方或内侧，变细、拉长，一般有蛛网膜间隙，分离不困难，并注意保护其表面的小血管网。但在处理残留于海绵窦肿瘤时，应仔细轻柔，减少钝性分离造成机械性拉伤。[5]
5.在寻找颈内动脉及其分支时，采用逆行追踪法与顺行追踪法相结合的办法，肿瘤与颈内动脉及其分支之间通常存在完整的蛛网膜界面，沿着界面锐性分离，牵开肿瘤并于肿瘤侧剪开蛛网膜，电凝供应肿瘤的血管，充分保护好血管。如果肿瘤与血管无明显蛛网膜间隙或者粘连紧密时，不必强行分离，可残留薄层肿瘤，术后再行放射治疗，肿瘤切除后，术中用罂粟碱，术后使用尼莫地平预防血管痉挛，防止脑梗塞。
6.对于侵袭到海绵窦内的肿瘤，处理存在争议，目前多数人主张行保守治疗。Nakamura等[6]总结资料发现：即使全切海绵窦区肿瘤短时间内亦有复发，与保守治疗的手术方法相比手术并发症更多，神经功能预后更差，生活质量更差，而且不能证明其长期复发率低于保守手术治疗。手术的最终目的是延长患者的生存期并保证有良好的生存质量，而不仅仅是切除多少肿瘤[7]。
7.电生理监测在神经、血管的保护中起到了重要的作用，电生理监测下监测动眼神经，视觉诱发电位(VEP)，躯体感觉诱发电位(SEP)，运动诱发电位(MEP)，安全切除肿瘤。[8]
8.翼点人路完成后切除颧弓时,要尽可能切除颧弓全长,然后将颖肌拉向颧弓下方,能彻底暴露中颅窝底,避免残留的部分颧弓阻挡视野。[9]?????
2
参考文献
[1]WANGNian-hua,XULi-xin,LENGHai-bin,MEITao,YUANHui-chun,HEJun,YIJing..Microsurgicaltreatmentofmedialsphenoidridgemeningiomas.JournalofInternationalNeurologyandNeurosurgery,,45(2):-.
[2]刘定阳,袁贤瑞,刘庆,等.蝶骨嵴内侧脑膜瘤显微手术治疗及切除程度影响因素分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,,22(4):-.
[3]陈波,李巧玉,陆培松,等.内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的显微手术治疗[J].中华神经外科杂志,,29(11):-.
[4]BehariS,GiriPJ,ShuklaD,etal.Surgicalstrategiesforgiantmedialsphenoidwingmeningiomas:anewscoringsystemforpredictingextentofresection[J].ActaNeurochir(Wien),,(9):-.
[5]YangJ,MaSC,LiuYH,etal.Largeandgaintmedialsphenoidwingmeningiomasinvolvingvascularstructures:clinicalfeaturesandmanagementexperiencein53patients[J].ChinMedJ(Enql),,(23):-.
[6]NakamuraM,RoserF,JacobsC,etal.Medialsphenoidwingmeningiomas:clinicalout