作者：Marcolee,GaryK,Steinberg
导言和背景替代方法翼点入路也称为额颞开颅，切除蝶骨大翼。
额下或颞下开颅，双额开颅。
内镜或经蝶窦入路，切除鞍区占位。
目的显露外侧裂病变，额叶、颞叶，前、中颅窝，Willis环，海绵窦，中脑，眼眶，眶上裂，某些鞍区/鞍上病变。优点适用范围广，神经外科医生比较熟悉。适应证大部分前循环和一些后循环动脉瘤[眼动脉瘤、后交通动脉瘤、颈内动脉（ICA）瘤、大脑中动脉瘤、前交通动脉瘤和少数基底动脉尖动脉瘤]。前颅窝或中颅窝、海绵状和鞍旁病变（如鞍结节脑膜瘤、蝶骨嵴脑膜瘤、海绵窦脑膜瘤、颅咽管瘤、胶质瘤）。禁忌证翼点入路无法安全到达、需要过度牵拉功能区脑组织（尤其在优势半球）的肿瘤或动脉瘤等病变，如某些中线或颅底病变，低位的后循环动脉瘤等。这些病变可能需要更扩大的入路，如经眶颧入路或经岩骨入路。患者的全身和局部条件不适合开颅手术，如全身性内科疾病和高龄，手术部位局部的头皮或颅骨感染。手术细节和准备术前计划和特殊设备解剖学显露的解剖结构包括额叶前外侧部、颞叶前部和外侧裂，牵拉脑组织，分离（或不分）外侧裂，可容易地显露Willis环、视神经、动眼神经、垂体柄和海绵窦。常规准备相关的术前影像学检查、实验室检查。
引起颅内压增高的麻醉药物、抗癫痫药物，根据指征应用抗生素。
体位和准备患者取仰卧位，三钉头架固定头部，双钉末端通常位于术侧。注意确保头架的双钉末端远离皮肤切口，并且头夹两个侧臂的末端都处于相似的高度，以便需要时连接牵开器。
病变的类型决定头部旋转的角度，进一步决定是否抬高同侧肩部，以减轻颈部扭曲及其导致的颈内静脉阻塞。对于大多数普通动脉瘤，作者倾向头部只向对侧旋转15°，这样无须垫肩。对于肿瘤，根据大小和位置不同，头部可旋转15°~60°。
头顶向后倾斜朝向地面，直至颧骨（忽略鼻子，因为这会随着旋转的程度而变化）处于术野的最高点，这是非常重要的。
应抬高上半身，通常为15°，确保头部高于心脏，以利于静脉回流。
专家建议一旦Mayfield颅钉和头架锁死固定，应避免再改变患者身体的位置，这一点很重要。患者不应进一步屈曲或向上倾斜，因为有使患者颈部和颈椎承受张力过大的风险。唯一可以安全改变的体位是Trendelenburg位或反Trendelenburg位。
手术的关键步骤皮瓣（图2.1）图2.1
翼点入路可以到达的大概区域（标准翼点开颅可暴露的范围以三角形标识）。（插图）头部位置，根据病变不同旋转的程度不同。注意头部过伸使颧凸处于最高点。CN，脑神经；SCA，小脑上动脉；PC，大脑后动脉；BA，基底动脉；EAC，外耳道。
切口起自颧弓根部，大约在耳屏水平，于发际内弧形延伸至中线。通常，作者喜欢美观的切口，更靠近耳屏，位于颞浅动脉（STA）后方。然而，如果考虑颅内外搭桥，保留STA的后支或前支，对应的切口位于耳屏前1cm或耳屏处。内侧切口经常跨中线1~2cm，以便进一步向下牵开皮瓣。对于秃发患者，切口延伸至接近假想发际线的位置，通常为前额向水平方向弯曲之处，所以正面看患者时，切口不太明显。于上升段皮肤切口的深面切开颞肌，颞肌通常与皮瓣一起，从下方的颞骨分离并翻起，以免损伤面神经额支。但是，有时单独翻开颞肌是有利的或必要的，如行眶颧入路时。颞肌用骨膜剥离子分离，用双极电凝止血，以减少颞肌萎缩。如果单独翻开颞肌，头皮先从后方开始，自颞浅筋膜分离，再沿前下方向前进。颞肌上部沿颞上线显露，沿此线下方切开颞肌形成一条肌筋膜袖，这将有助于关颅时缝合颞肌。头皮继续分离将暴露含有面神经额支的脂肪垫（图2.2）。一旦看见脂肪垫，平行肌纤维的走行方向切开颞肌筋膜（所有层）并从肌肉分离。筋膜、脂肪垫和内含的神经与头皮一起翻开。然后剩下颞肌可向下、后方翻起和牵拉。头皮和肌肉以“鱼钩”牵开固定。骨瓣于眶缘后方、颞上线前面的“关键孔”处钻孔，之所以称之为“关键孔”，是因为它是进入前颅窝、中颅窝和眼眶的关键，精确定位及钻孔的方向决定进入哪一部分。大多数病例中，应避免进入眼眶，除非行眶颧入路（图2.3）。另一个骨孔位于所显露区域的最下方，恰位于颧弓根上方。第三骨孔沿着颞上线，位于关键孔的后方。骨瓣的大小决定第三骨孔向后的位置，而骨瓣的大小是由疾病决定的。通常，对于大多数动脉瘤来说，第三孔位于“关键孔”后面1~2cm或可省略，因为大多数动脉瘤手术沿着蝶骨大翼于前方进入。对于大脑中动脉瘤，骨窗和第三孔更靠后方一些，以显露更多的外侧裂。使用合适的器械（如Penfield＃3）从颅骨上分离硬脑膜。用铣刀切开骨瓣，始于关键孔，尽可能靠近眶缘向中线前进。骨窗前缘越低，对额叶的牵拉越轻。中线侧的切开范围同样取决于病变和手术显露的需要。除前交通动脉瘤外，大多数动脉瘤的骨窗无须超过关键孔内侧2cm。对于大肿瘤，骨窗内侧可能需要延至近中线处。然后，铣刀转向后下方，连接其他骨孔。最后连通颧弓根上方的骨孔至关键孔，因为此段横跨脑膜中动脉，可能会有汹涌的出血。切口起自颧弓根，开始向下，然后向前。蝶骨嵴会阻碍铣刀继续前进。有几种方法被应用于切断此处至关键孔的最后骨桥（蝶骨大翼）。作者喜欢移除铣刀护板，使用裸钻头在蝶骨上开槽。槽底骨质足够薄时，使用骨膜剥离子抬起骨瓣，沿骨槽折断骨瓣。小心地将游离的骨瓣从下面的硬脑膜分离并取下。然后，沿骨窗缘钻小孔用于硬膜悬吊。必要时，用咬骨钳进一步切除颞骨至中颅窝底。从蝶骨嵴钝性分离硬膜。使用可塑形的脑压板或合适的抽吸器头牵开硬膜，眶上裂方向磨除蝶骨嵴。磨除的深度和范围取决于病变的性质。可继续向深部磨除，行硬膜外前床突切除。随着磨除范围扩大，移入显微镜更换更小的金刚钻头。偶尔会损伤眶顶露出眶骨膜。虽无严重后果，但应注意其位置，尽量少地暴露眶骨膜。硬膜打开对于大多数需要翼点开颅的病变，弧形切开硬膜，基底朝向下方。对于较大的肿瘤，需要更多地后方显露，可十字形切开硬膜。然后将硬膜瓣缝合到周围的肌肉或头皮。关颅硬膜通常以4-0尼龙线水密缝合。硬膜周围悬吊于骨窗缘的小孔，如果需要，穿骨瓣行硬膜中央悬吊，以防硬膜外血肿。骨瓣复位，用钛板和螺钉固定。通常，如果骨孔位于颞线上方，为了美观可以使用骨孔填塞材料封闭；或者使用3个小钛板。如果颞骨下部有骨缺损，可用钛网和（或）羟基磷灰石重建。然后用3-0Vicryl线缝合颞肌和筋膜。帽状腱膜用3-0Vicryl线间断缝合，头皮用钉皮器对合。图2.2（1.剃除发际线后切口处的头发；2.颞肌切口；3.颞浅动脉分支；4.面神经额支。）图2.3
（A，B）开颅术的侧面观。根据病变情况，骨窗大小不同。1.骨窗的轮廓，显示关键孔和颞下骨孔；2.皮肤切口；3.眶上神经位于骨窗额部的内侧。（C）关键孔扩大视图，显示如果需要可同时进入额（F）、颞（T）和眶内（O）。如果需要，可调整钻孔角度，避免入眶。LOW，眶外侧壁；TD，颞部硬膜：FD，额部硬膜。
规避/损伤/风险在耳屏附近切开时要小心，避免过于向后，因为可能会损伤外耳道。
筋膜下或筋膜间分离颞肌筋膜（如上所述），可避免损伤面神经额支。
用骨膜剥离子抬起骨瓣时要小心，以防对侧骨缘嵌入脑组织。
磨除蝶骨嵴尤其在深部及前床突周围时，必须小心，因为视神经和ICA就在附近的硬膜内。
要注意，骨窗越靠后，越容易暴露重要的功能结构，如运动区和Labbé静脉，这些结构可能因不必要的暴露而无意间损伤。
抢救与补救如果脑膜中动脉意外损伤或出血，电凝硬膜上的动脉，用骨蜡封闭动脉起源处的骨缘。
如果关键孔不能以标准的圆柱形钻头打开，则可以使用圆形的切削钻，小心磨除至硬脑膜显露。
如果骨窗较大，脑组织暴露过多，可用外裹聚对苯二甲酸乙二醇酯纱布（TelfaTM，KendallHealthcareCovidien，Dublin，Ireland）的可吸收棉条或者可吸收性明胶海绵（GelfoamTM，Pfizer，NewYork，NY）或胶原海绵（BicolTM，Johnson＆Johnson，NewBrunswick，NJ）覆盖保护，以避免对皮层表面不经意的损伤。
结果和术后过程术后注意事项患者需在重症监护室进行监护。
术后可行计算机断层扫描（CT）检查，以评估是否存在血肿、脑水肿、气颅或其他可能的并发症。
观察头部敷料，注意引流情况或脑脊液（CSF）渗漏的迹象。
并发症面神经额支损伤。
颞浅动脉损伤或电凝。
脑组织过度牵拉导致神经功能损伤。
由于颞肌萎缩和颞窝骨质切除导致的容貌缺陷。
意外进入鼻旁窦造成的脑脊液瘘或假性脑膜突出。
其他并发症包括出血、感染、脑挫伤和癫痫。
参考文献——略本文节选自以下最新神外专著购买扫码长按