1 绝经的分期
根据WHO的标准，研究绝经时可分为4个时期：①绝经前（月经停止以前的生命过程）；②绝经（卵巢功能彻底衰退，月经停止＞12个月，出现绝经相关的生物学改变，卵泡刺激素＞40IU/L）；③围绝经期（依据STRAW+10分期，从临床特征、内分泌学及生物学上开始出现绝经趋势的迹象，直至绝经1年）；④绝经后期（绝经后的生命过程）。
2 围绝经期或绝经后妇女骨质疏松症的诊断
绝经后骨质流失加速与雌激素缺乏有关。围绝经和绝经后妇女骨质疏松症初期无明显症状，随着病情进展，患者会出现疼痛、骨骼变形，严重者发生骨质疏松性骨折，同时可出现焦虑、恐惧等心理影响，绝经后骨质疏松症是绝经后妇女腰腿痛的主要原因，可引起脊椎变形及椎体压缩性骨折，又称Ｉ型骨质疏松症，主要由绝经后卵巢合成的雌激素减少所致。骨质疏松症的诊断主要基于双能X线吸收法骨密度检测（DXA）结果和/或脆性骨折，需满足以下3个条件之一：①髋部或椎体脆性骨折；②DXA测量的中轴骨骨密度或桡骨远端1/3骨密度的T-值≤-2.5；③骨密度测量符合低骨量（-2.5＜T-值＜-1.0）+肱骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折。同时排除继发性骨质疏松症，可诊断为骨质疏松症。需要除外的继发性骨质疏松症包括影响骨代谢的内分泌疾病和免疫性疾病、影响钙和维生素D吸收和代谢的消化系统和肾脏疾病、神经肌肉疾病及多发性骨髓瘤、先天和获得性骨代谢异常疾病以及长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物等。
3 骨折风险评估
围绝经期和绝经后女性，建议每年进行胸腰椎X线检查，如有椎体脆性骨折可及早发现。对没有骨质疏松性骨折的骨质疏松症患者，要进行骨折风险评估。世界卫生组织推荐的骨折风险预测工具（FRAX）可以用来预测骨质疏松性骨折风险。根据《原发性骨质疏松症诊疗指南》建议，目前采用美国的标准，即FRAX预测的髋部骨折概率≥3%或任何主要骨质疏松性骨折概率≥20%时，为骨质疏松性骨折高危患者。
4 围绝经期和绝经后妇女骨质疏松症防治选择
围绝经期开始就要采取措施维持骨健康，包括采用健康生活方式、摄入充足的钙和维生素D，同时可以采用绝经激素治疗（HT），另外骨折风险高的女性，包括已经诊断骨质疏松症者和骨量低下（-2.5＜T-值＜-1.0）且FRAX工具计算出未来10年髋部骨折概率≥3%或任何主要骨质疏松性骨折发生概率≥20%者，也可采用其他抗骨质疏松药物治疗。
4.1 健康生活方式
围绝经期和绝经后女性应该注意均衡营养、规律运动等。
4.1.1 健康饮食
4.1.2 适当控制体重
4.1.3 摄入足够的钙和维生素D
4.1.3.1 补钙50岁以上和绝经后女性钙的推荐摄入量为mg/d，可耐受最高摄入量为mg/d。建议首先通过膳食补充，如果不能从膳食中获得足够的钙，如乳糖不耐受或缺乏高钙食物，建议通过钙补充剂达到推荐的每日摄入量。
4.1.3.2 补充维生素D中国成人维生素D推荐摄入量为IU（10μg）/d，≥65岁老年人推荐摄入量为IU（15μg）/d。体内维生素D的来源主要为皮肤接触日光照射和从膳食中获得。必要时可补充外源性维生素D。
4.2 激素治疗
HT是围绝经期和绝经后骨质疏松的一级预防措施，绝经HT可以预防围绝经期和绝经早期妇女骨丢失，增加或维持妇女的骨密度。
4.2.1HT的启动时机 虽然HT可以预防绝经后任何年龄的骨折发生，但是患者采用HT的年龄非常重要：①患者50～60岁或者绝经＜10年，HT可作为一线治疗；②60～70岁患者启动HT需要个体化评估受益及风险，应考虑其他有效的药物及最低有效剂量；③不推荐＞70岁患者启动HT。
4.2.2HT应用前评估HT可以用于骨质疏松症一级预防，但是用前要进行充分评估：①有HT适用证而无禁忌证、患者愿意接受HT，可以根据情况采用个体化HT；②存在禁忌证者，不能给予HT；③绝对禁忌证包括雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、严重肝肾功能不全、不明原因阴道出血、血卟啉症、耳硬化症、脑膜瘤（禁用孕激素）；④慎用情况包括子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生症、血栓形成倾向、乳腺良性疾病及乳腺癌家族史、胆囊疾病、系统性红斑狼疮、垂体泌乳素瘤、癫痫、偏头痛、哮喘等。
4.2.3 方案选择HT方案很多，需根据患者的具体情况及愿望进行选择。
4.2.4 用药期限和随访
4.2.5 安全性
总之，HT降低所有骨折（椎骨和髋骨骨折）的发病率，HT是围绝经和绝经后骨质疏松妇女减少骨折发生率的唯一有效方式。
4.3 其他抗骨质疏松药物治疗
骨折风险高的绝经后女性，初始治疗可选用双膦酸盐类、破骨细胞分化因子抑制剂（地诺单抗）或特立帕肽，以上药品不能耐受或者不能获得，也可应用选择性雌激素受体调节剂、降钙素等。
4.3.1 双膦酸盐双膦酸盐有效抑制骨的重吸收，已被证明可有效预防椎体和髋部骨折，但是还存在一些安全问题。对于骨密度显示治疗反应良好且无骨折的患者，在应用注射用唑来膦酸3年或者口服阿仑膦酸钠治疗5年之后，应该考虑停用一段时间。
4.3.2 选择性雌激素受体调节剂 目前常用的选择性雌激素受体调节剂是雷洛昔芬。以特别适用于乳腺癌风险增加的妇女。
4.3.3 降钙素降钙素轻微增加绝经5年以上女性的腰椎骨密度，降低椎体骨折风险，但对椎骨以外部位效果不明显。
4.3.4 甲状旁腺素 甲状旁腺素类似物（特立帕肽）通过促进骨形成显著减少椎体和非椎体骨折的风险。建议在使用前对患者血清钙进行评估，对于血清钙升高的患者不建议使用。
4.3.5 地诺单抗60mg皮下注射6个月，可显著降低椎体、非椎体和髋部骨折的风险。
4.4 中药治疗
对于不愿意或不能接受HT和其他抗骨质疏松药物治疗的围绝经与绝经后骨量减少、骨质疏松症或骨质疏松风险的女性，可以选择中药治疗，或者联合中药治疗。
5 小结
骨质疏松症早期不容易引起围绝经期和绝经后女性