“芳·华”视界
第48期
神外前沿讯，脑膜瘤术后复发率在4%-16%，肿瘤复发除了与全切率及肿瘤恶性程度有关，也与相关基因和危险因子有关。
近期，广州医院神经外科主任彭彪教授报道一例岩斜区脑膜瘤的手术及辅助治疗。
该患者者第一次手术病理为过渡型脑膜瘤，属于良性肿瘤；复发后的二次术后病理为WHOⅡ级非典型脑膜瘤。
据了解，非典型脑膜瘤细胞增生活跃，肿瘤生长较快。非典型脑膜瘤术后放射治疗，目前存在较大的争议。报道普遍认为，术后放疗没有降低非典型脑膜瘤的复发率。因此本例患者并没有采用分割放疗，而探索采用了伽玛刀立体定向放射治疗，结合替莫唑胺化疗，取得相对较好的效果。
该例患者第二次手术采用了左侧扩大翼点入路+颞极切除入路，以利于术中解剖及暴露。
以下是该病例的两次手术及伽玛刀+化疗辅助治疗的报道内容：
一、简要病史
1.个案简况
患者男性，35岁，右利手，主诉“头晕2年，视力下降半月余”，于年5月18日入院，既往史、个人史、婚育史、家族史无特殊。
查体：神志清楚，言语流利，定向定时力正常，GCS15分，右利手。双侧瞳孔不等大，右瞳2.5mm，左瞳4.0mm，光反射迟钝，左侧眼球各向活动障碍，右侧眼球各向活动障碍。左侧视力眼前1米指数，视野鼻侧偏盲，右眼视力1.5。左侧额面部轻度麻木感，左侧角膜反射迟钝，余颅神经未见明显异常，颈软，四肢肌张力正常，肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。KPS90分。
术前诊断：左侧岩斜区脑膜瘤
第一次手术：年5月24日采取左侧扩大翼点入路切除岩斜区脑膜瘤的手术策略。
第一次术后病理：过渡型脑膜瘤，WHOⅠ级。
第一次手术后患者恢复良好，神志清楚，言语流利，对答切题，双侧瞳孔等圆等大，D=2.0mm，左侧眼球外展部分受限，经药物治疗及康复理疗基本恢复正常，左眼视力0.6，右眼视力1.5，四肢肌张力肌力正常。KPS分。半年后患者出现性格改变，易焦虑，精神变差，左眼视力下降，眼前1米指数，视物重影，左眼球各向活动受限，左侧角膜反射迟钝。四肢活动正常。KPS80分。
第二次手术：年12月11日采取左侧扩大翼点入路切除复发性岩斜区脑膜瘤的手术策略。
第二次术后病理：非典型脑膜瘤，WHOⅡ级。
术后3月患者再次复发，采用伽玛刀治疗，联合替莫唑胺序贯化疗。患者目前病情稳定，KPS分。
二、第一次手术情况
1.第一次手术前MRI
第一次手术前MRI提示鞍区、上斜坡占位，呈卵圆形，边界较清，T1略低信号，T2略高信号，T1增强呈较均匀强化，有鼠尾征，视交叉明显受压上抬。
2.第一次手术中情况
1）手术入路：根据肿瘤的生长部位及生长方式，选择左侧扩大翼点入路；肿瘤位于鞍区左侧向斜坡上部生长，选择常规翼点入路并向颞侧颅中窝底扩大，利于术中鞍区及斜坡区域的暴露。
2）切口设计：切口起于耳屏前颧弓根部，经外耳廓上，止于左额中线旁2cm，呈弧形切口。磨平蝶骨嵴，向颞侧扩大骨窗至平颅中窝底。
3）术中要点及所见：
A.先解剖侧裂池，缓慢释放脑脊液，以利于经颅中窝底暴露肿瘤；
B.Labbe静脉一般位于颞叶后部，扩大翼点入路一般不需暴露Labbe静脉，但当颞叶轻轻抬离颞窝时，常会看到颞叶底面向颅底引流的静脉，对其进行两端游离，增加安全牵拉颞底的程度，并避免因牵拉而损伤引流颅底的静脉。
C.术中见肿瘤基底位于后床突、鞍背硬膜上，向前长入鞍区，向外上推挤左侧视神经，向上推挤左侧动眼神经，向前下挤压垂体柄，向后下方长入斜坡内，向外下推挤左侧滑车神经、三叉神经。肿瘤大小约3.0x3.0x4.0cm，包膜不完整，边界清楚，质地稍硬，血供丰富。
D.经颞底剪开小脑幕切迹，先电凝切开肿瘤的基底，减少肿瘤的供血，然后分块切除，先切除鞍区部分，缩小肿瘤体积，减轻肿瘤的张力，沿肿瘤与蛛网膜潜在的间隙进行解剖，解剖环池蛛网膜，分离斜坡与脑干部分的肿瘤，最终完全切除肿瘤。基底硬膜反复电凝处理。
3.第一次术后病理
病理报告：过渡型脑膜瘤，WHOⅠ级。过渡型脑膜瘤包含有蛛网膜上皮细胞、成纤维细胞、丰富的血管及砂粒体，也可称混合型脑膜瘤。
4.第一次术后影像学检查
1）术后24小时CT
术后24小时CT提示鞍区、斜坡区域肿瘤已完全切除，术野少量积气。骨窗像提示骨瓣切开范围，颞侧骨窗平颅中窝底。
2）术后1周MRI
术后1周MRI提示岩斜区肿瘤已完全切除，垂体、视神经、脑干受压情况明显改善，左侧颞叶T1呈高低信号混杂，T2及抑水成像呈略高信号，术野未见明显强化病灶。
三、第二次手术情况
1.第二次术前MRI（第一次术后6个月）
第一次手术后6个月，复查MRI提示鞍上区、上斜坡区不规则占位，大小3.6x4.0x4.3cm，呈分叶状，边界清楚，T1略低信号，T2略高信号，T1增强呈较均匀强化，视交叉受压，脑干受压，可见硬膜尾征，考虑肿瘤复发。
2.第二次手术中情况
1）手术入路：患者岩斜区肿瘤原位复发，比第一次瘤体要大，呈分叶状。选择左侧扩大翼点入路+颞极切除入路，以利于术中解剖及暴露。
2）手术要点及所见：
A.二次手术，术野粘连，术中解剖时注意神经及血管的保护；
B.为利于鞍区及斜坡的暴露，术中切除颞极后3cm的颞叶，以利于术中的暴露；
C.术中见肿瘤位于鞍上及斜坡上部，呈不规则分叶状，包膜不完整，大小3.6x4.0x4.3cm，实质性，呈鱼肉状，质地稍硬，肿瘤向前上方挤压视神经，外上方挤压左侧颈内动脉及其分叉部，骑跨与后床突，长入上、中斜坡，压迫中脑，肿瘤与颅底硬膜粘连不紧密，基底不明显，但与毗邻脑组织粘连紧密，蛛网膜间隙不清，边界不清楚，血供丰富。
D.手术采取分块切除的策略，经视神经-颈内动脉间隙及颈内动脉外间隙分块分离鞍上区肿瘤，充分保护视神经、颈内动脉，分块切除鞍上区肿瘤，缩小肿瘤的体积，然后经切开的小脑幕分离斜坡区肿瘤，使用神经剥离子分离保护动眼神经、基底动脉等重要神经血管。沿脑干面分离出肿瘤包膜，最终完全切除肿瘤。
3.第二次术后病理
第二次手术病理提示部分肿瘤细胞增生活跃，核深染，可见核分裂相，PR（+）、Vim（+）、EMA（+）、MGMT（+）、EMA（+），提示肿瘤源自脑膜；S-（-）、GFAP（-），提示肿瘤不是来源神经上皮，Ki-67指数10.0%，提示肿瘤生长较快。符合非典型脑膜瘤，WHOⅡ级。
4.第二次手术后影像学检查
1）术后24小时CT
术后24小时CT显示岩斜区肿瘤已完全切除，原脑干受压缓解，环池清晰，术野少量积气，左侧颞极缺如，少量积血。
2）术后1月MRI
术后1月MRI显示鞍区及斜坡肿瘤已完全切除，术区积液，左侧颞极缺如，脑干受压明显缓解，斜坡硬膜稍强化，脑干左侧异常信号，考虑术后反应。
四、肿瘤再次复发后辅助治疗
1.第二次术后3个月MRI
第二次术后3个月岩斜区肿瘤再次复发，磁共振片上可见左侧岩尖部肿物，边界较清楚，脑干有受压，肿瘤大小2.5x1.3x1.3cm，T1增强呈较均匀强化，斜坡硬膜稍强化较前变化不大。
2.辅助伽玛刀治疗及替莫唑胺序贯化疗
1）患者第二次术后3个月复发，选择伽玛刀立体定向放射治疗，肿瘤边缘剂量12Gy。
2）替莫唑胺序贯化疗7个疗程，第一疗程，mg/m2/日x5天，第二至第七疗程，mg/m2/日x5天。
3）伽玛刀后3月MRI
左侧岩斜区复发性不典型脑膜瘤，行伽玛刀及三期替莫唑胺化疗后3月复查头部MRI，可见肿瘤无明显增大，处于稳定状态。
4）伽玛刀及替莫唑胺序贯化疗后1年MRI
左侧岩斜区复发性不典型脑膜瘤，行伽玛刀及七个疗程替莫唑胺化疗后1年复查磁共振，可见肿瘤无明显增大，瘤内有坏死表现，处于稳定状态。该患者目前处于随访中，目前控制还是比较理想，并且生活质量也是比较满意的。
五、治疗体会与展望
1.岩斜区脑膜瘤的显微手术治疗
1）手术入路的选择：岩斜区脑膜瘤手术入路常有Kawase入路，颞下经小脑幕入路，岩前入路，乙状窦前入路，乙状窦后入路，扩大翼点入路断颧弓入路等，根据肿瘤主体生长的部位、生长方式个体化选择。本例患者选用扩大翼点入路，主要是根据患者肿瘤的生长特征选择，肿瘤部分位于鞍区，翼点入路很好到达并能充分保护鞍区；同时肿瘤往斜坡方向生长，将入路往内侧扩大，以能充分暴露颅中窝底，必要时术中可选择性切除部分颞极，以利于切除斜坡区肿瘤。
2）手术要点：
(1）术中先处理肿瘤的基底，减少肿瘤供血，分块切除肿瘤，利用部分切除的空间，更利于进一步的肿瘤分离解剖。
(2）切除斜坡区肿瘤，可切开小脑幕，以显露幕下部分肿瘤。
(3）注意于蛛网膜及肿瘤包膜的潜在间隙中分离，减少对神经血管的牵拉。该例患者两次手术切除，术后顺利恢复，得益于精准的显微操作，以获得满意的手术效果。
2.非典型脑膜瘤的综合治疗
1）患者第一次手术病理为过渡型脑膜瘤，属于良性肿瘤，短期内复发恶变，这种情况较为少见，文献中也有个案报道。脑膜瘤术后复发率在4%-16%，肿瘤复发除了与全切率及肿瘤恶性程度有关，也与相关基因和危险因子有关。如凋亡抑制基因Survivin在恶性脑膜瘤中高表达，术后补充靶向Survivin的基因治疗，可有效降低复发率。
2）非典型脑膜瘤术后放射治疗，目前存在较大的争议。报道普遍认为，术后放疗没有降低非典型脑膜瘤的复发率。因此本例患者并没有采用分割放疗，而采用伽玛刀立体定向放射治疗，结合替莫唑胺化疗，取得相对较好的效果。
3）非典型脑膜瘤的化疗。脑膜瘤的内科治疗包括细胞毒药物化疗、靶向药物治疗、激素治疗及免疫治疗等，许多学者认为化疗对非典型脑膜瘤的效果甚微。替莫唑胺的应用可以取得有益的效果，如可能取得肿瘤影像学的稳定。
医院神外团队彭彪，主任医师、医学博士，现任广州医院神经外科主任，硕士生导师。毕业于华中科技大学同济医学院，从医30余年，曾担医院神经外科主任，是解放医院脑病中心客座教授，广东省医师协会神经外科分会副主任委员，广东省医学会神经外科分会委员，中国抗癌协会神经肿瘤专业分会委员，广东省抗癌协会神经肿瘤专业分会常委，广州市抗癌协会神经肿瘤专业分会常委，广州市医学会神经外科分会常委，《中国临床神经外科杂志》编委，《中华实验外科杂志》特约编辑。主要从事神经系统肿瘤及脑血管疾病的基础和临床研究工作，担任研究生教学和医师培训工作；主持多项国家省市科研课题，发表SCI及科技论文50余篇；精通颅脑肿瘤、脊髓肿瘤、脑血管疾病的临床诊治及显微手术治疗，运用显微技术切除颅内复杂肿瘤余例，技术处于国内和省内先进水平，是医院优秀的科技人才和科室发展的领头人。
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