《JournalofNeurosurgery》年4月13日在线发表美国MayoClinc的PatelNS,CarlsonML,PollockBE等撰写的《利用3D体积分段的立体定向放射外科治疗颈静脉孔区副神经节瘤的长期肿瘤控制Long-termtumorcontrolfollowingstereotacticradiosurgeryforjugularparagangliomausing3Dvolumetricsegmentation》（DOI:10./.10.JNS）。
由于潜在发生不可逆的后组颅神经损伤的可能性，颈静脉孔区副神经节瘤（JP）手术全切除的并发症率通常难以被接受。。从年开始，作者所在的医疗机构已开展立体定向放射外科（SRS）治疗JP和其他良性颅内肿瘤。由于颈静脉孔区副神经节瘤（JP）形状不规则且增长模式隐匿（insinuatinggrowthpattern），常规的评估肿瘤进展所使用的线性测量或椭圆近似的方式是不精确的。这项研究的目的是通过对连续MRI图像数据进行逐层（slice-by-slice）三维体积分段分析来评估患者的长期肿瘤控制。
回顾分析从年到年单中心的作为三级学术转诊中心所收治的患者的放射影像学资料和临床病史。按连续MRI图像数据中连续的肿瘤横截面（肿瘤分段tumorsegmentation）进行体积分析。肿瘤进展是指在影像随访期间内肿瘤体积增大≧15%。分析针对的主要治疗结果包括影像和临床上的无进展生存。次要的结果包括新出现的或加重的颅神经功能障碍。
过去的27年里，在作者的医疗机构中，共有85名JP患者接受了伽玛刀放射外科（GKRS）治疗。60名患者曾接受过其他治疗pretreatment，治疗后通过连续对比增强的MRI随访进行体积分析。总共有套肿瘤分段的MR图像以逐层的方式被分析，计算整个肿瘤体积。中位数随访期为66个月（范围7-个月）。在治疗后5年，肿瘤无进展生存率为98%。GKRS治疗后的10年里，有3例肿瘤出现进展。
在放射外科治疗后的5年、10年和15年的评估得到的影像无进展生产率分别为98%（95%置信区间CI;94%-%，n=34）、94%（95%CI85%-%;n=16）和74%(95%CI56%-98%;n=6)。1例肿瘤进展的患者需要接受外放射治疗，是唯一的出现临床进展的病例。2例患者（3%）先前没有后组颅神经功能障碍的患者在放射外科治疗后新出现病灶同侧声带麻痹。
放射外科治疗颈静脉孔区副神经节瘤（JP）作为主要的、联合的治疗手段，或肿瘤复发后的处理方法，能达到很好的长期的肿瘤控制，而没有新出现的或加重的颅神经功能障碍的高风险。长期随访，（即：在SRS治疗超过10年之后）是至关重要的，因为存在晚期放射影像上进展的可能性。因为没有任何患者因晚期进展需要挽救性治疗，该类肿瘤生长速度的临床意义还有待确定。
颈静脉孔区副神经节瘤（JPs），也常被称作颈静脉球瘤，从颈静脉孔区的颈静脉球（jugularbulb）上表面的副神经节起源。组织学上属良性肿瘤通常在颞骨中无痛性（indolent）生长，会浸润到面神经和/或后组颅神经（CNs），岩骨部颈动脉管（petrouscarotidcanal）和/或颈动脉，耳软骨囊（oticcapsule），和后颅窝。早期症状可能很轻微，出现搏动性耳鸣（pulsatiletinnitus）或传导性耳聋。随着肿瘤进展，出现吞咽困难（dysphagia）、声音嘶哑dysphonia和舌肌萎缩（tongueweakness）等后组颅神经症状。另外，病人可能会进展出现头痛，共济失调，或因静脉窦血栓照成颅内压升高而呕吐，或很罕见地出现阻碍性脑积水。多达10%的JPs可能是家族性的，呈带父系基因组印记的常染色体显性遗传模式（inheritedinanautosomaldominantpatternwithpaternalgenomicimprinting）。所有的JPs都是血管丰富的紧邻颈静脉孔区神经部（theparsnervosaofthejugularforamen）。手术全切除（GTR）会造成后组颅神经损伤的高风险，具有挑战性。有鉴于此，微创治疗模式能降低并发症率从而得到推广。
自年代伽玛刀（ElektaAB）被应用于JP和其他良性颅内肿瘤的治疗。有几个研究小组报道作为首选的治疗方法或肿瘤复发后的治疗方法治疗JP,具有良好的肿瘤控制效果，能避免后组颅神经损伤。
本研究中所有患者都使用Leksell伽玛刀治疗（U，B，G，或Perfexion型，取决于治疗年份)。治疗参数报告在表格1中叙述。中位数边缘剂量和最大剂量分别为16Gy和32Gy。中位数肿瘤体积为11.6cm3（范围2.0-34.2cm3），中位数等中心点数目10个（范围1-21个）。当作者开始治疗这类肿瘤时尚无大型单中心治疗JPs的研究报道。作者使用的剂量等同于类似体积的脑膜瘤治疗所使用的剂量。当作者获得经验并认识到良好的肿瘤控制率和最低的并发症率，作者继续使用边缘剂量15-16Gy。此外,尽管治疗的病灶体积相对较大，因为大多数辐射衰减发生在颅底和颅下(skullbaseandsubcranial)的软组织,作者对剂量处方感到满意，通过限制重要结构如脑干的受照剂量，限制连带伤害。
肿瘤控制
自年以来，医院共有85名JP患者接受了GKRS治疗。60例患者（70.6%）有治疗前后的系列MRI增强T1扫描图像可用于分析。其余患者（n=25，29%）在放射影像未留存电子记录无法研究。采用GKRS作为首选治疗治疗患者的决定主要是依据症状，病人偏好，以及避免最终神经系统并发症的目标作出的。因为在被诊断时大多数肿瘤都是中等大小的，（中位数肿瘤体积=11.6cm3），作者相信，无论是手术还是GKRS治疗，即使是微小的额外增长也可以导致无法逆转的致残性症状，或者如果在治疗前放任肿瘤逐渐变大，GKRS的最终风险只会增加。在先前的切除手术后，接受再次GKRS治疗（n=25，42%），或观察（n=3，5%）的病人中，，治疗的指证是肿瘤继续生长。累积和中位数随访时间分别为个病人-年和66个月（范围7-个月)。总共有份MRI供研究，中位数每个患者有4份MRI供分析研究。从年5月到年11月，60例接受GKRS治疗的患者收集的基线特征总结在表2中。5例患者分别在放射外科治疗后的1.5，7.7，11.1，11.5和11.9年出现放射影像上的进展。对于55例没有出现进展的患者中位数随访时间为5.3年（IQR，1.9-9.5年，范围是0.6-22.3年）。估计无放射影像进展生存率(95%CI置信区间;n=仍处于危险中的数字）在放射外科治疗后的5年，10年和15年分别为是98%（95%CI94%-%;n=34），94%（95%CI85%-%;n=16),和74%（95%CI56%-98%;n=6）（图2）。随着时间的推移，无法评估放射影像进展，因为只有5例病人的结果与进展相关，而至少需要10例才能进行统计学评估。相反，对5例出现进展（定义为≥15%增长）的患者的基线特征进行总结，14例表现稍有增大（2%-13%），以及41例没有显示增大（表3）。图3以图形方式描述患者个人肿瘤体积随时间推移的变化。
进行治疗干预的决定
有35例患者接受了首选GKRS治疗。35例患者中，25名（71%）选择接受治疗，以保护现有的正常的颅神经功能和避免肿瘤增长。4例患者（11%）有对侧的contralateral颈动脉体瘤（carotidbodytumor）或迷走神经球瘤（glomusvagale）威胁迷走神经功能，并接受GKRS避免同侧迷走神经损伤。3例患者（9%）最初使用连续MRI成像观察中位数16个月（范围11-66个月)治疗。这3例患者呈现放射外科治疗前肿瘤进展的证据。有25例患者在手术切除后接受GKRS治疗。这25名患者中，11例（44%）有记录的放射影像上的复发，4例患者（16%）存在已知的肿瘤残留并在后续继续生长，1例患者（4%）有残留肿瘤但未见继续生长，选择接受伽玛刀治疗以避免病情进展。，6例患者（24%）在有意识地次全肿瘤切除STR后4个月接着进行分阶段的GKRS治疗。之所以等待4个月的时间间隔，是为了有利于区分早期的术后反应性增强和残留的肿瘤。在先前的切除手术后出现放射影像上复发的患者中，GKRS治疗的时间是高度变化的（范围15-个月）。
超过10年的放射影像随访
有16例病人有超过10年的随访GKRS之后的MRI扫描检查（中位数随访时间个月)。这部分病人显示总体人口类似的人口统计数据（中位数年龄为56.5岁;中位数肿瘤大小mm3;50%接受GKRS治疗的患者中曾接受过手术)。在这组病人中，有3例出现肿瘤放射影像进展，但都没有出现临床肿瘤进展。出现进展的患者肿瘤增大比例分别为17.8%，18.7%，和19.1%。未见出现新的有病例记录的后组颅神经损伤或面瘫。6例患者肿瘤体积缩小超过10%。4例患者在随访期间肿瘤体积增大或减少比例小于5%。余下3例肿瘤出现增长不到15%;采用的研究方法一致，都尚未达到放射影像进展的标准。
家族性副神经节瘤综合征
本研究组中有7例出现多发副神经节瘤与家族性副神经节瘤综合征相一致。GKRS时中位数患者年龄为41岁。一例患者接受有意的次全切除手术STR以保护后组颅神经功能并接着大约4个月后接受后续的GKRS治疗。其余6例患者首选接受GKRS治疗，没有放射影像学或临床的进展。对这部分患者的放射影像中位数随访时间为62个月。
颅神经损伤后改变
本研究组中的60例患者中，有2例（3%）出现迷走神经损伤后改变。1例患者最初以12Gy的边缘剂量治疗，随访显示肿瘤进展，并以边缘剂量14Gy再次GKRS治疗。在治疗后5年的随访中，肿瘤得到持久的控制，但患者新出现声带麻痹。病人由于交通限制，医院继续随访，也未行喉镜检查确认声带麻痹和具体症状起病时间的治疗。第二例患者，喉镜检查证实患侧声带麻痹，在手术后复发进行伽玛刀治疗11年后出现。其余患者伽玛刀治疗后未见新出现的面神经损伤后面瘫或舌下神经损伤症状。
颈内动脉ICA剂量
解剖上大多数JPs与ICA紧密相邻，在SRS治疗JP中颈段thecervical(C-1),岩段petrous(C-2),和破裂孔段lacerum(C-3)会受到辐射。颈部接受中等剂量和高剂量的常规外放射治疗EBRT与动脉粥样硬化以及随后的短暂性脑缺血发作或中风有关。加上辐射会诱导发生内皮损伤，内膜纤维化可能是肿瘤静止的机制的概念，可能有人会认为这些病人可能面临更大的脑血管后遗症的风险。对患者应用GammaPlan数据用于测量ICA在放射外科治疗时的受照吉林昂。中位数ICA受照最大剂量为22.7Gy（IQR20.9-25.3Gy，范围11.2-31.4Gy)。幸运的是，本研究组中目前还没有发现无症状或有症状的颈动脉狭窄的病例。
耳蜗受照剂量
60例病患者中26例（43%）有耳蜗受照剂量的数据。耳蜗体积受照中位数最高剂量为16.2Gy（IQR14-19.1Gy，范围10.1-26.7Gy)。中位数耳蜗体积平均的受照剂量是8.9Gy（IQR7-8.9Gy，范围是4.7-15。9Gy）。
总体肿瘤控制
在这份报告中，作者对连续的MRI图像数据使用3D体积分析显示可以用GKRS来达到良好的肿瘤控制结果。因为只有5例患者出现放射影像上的肿瘤进展，其中1例需要挽救性治疗（即：临床治疗失败），本研究的总体肿瘤控制率是91.7%。无进展生存率治疗后5年为98%，10年为94%,。这些发现与已有的放射外科治疗研究结果类似，总结在表4.中。其中9个研究报道随访4年以上的放射影像学随访结果。不包括目前的研究，在类似的随访时间内，3个最大的研究组中包括、75和58例肿瘤患者，肿瘤控制率分别为93%、93.4%、和94.8%。
新出现的或加重的颅神经功能损伤
研究中只有2例患者在GKRS之后，出现新的或者加重的颅神经功能损伤。2例患者出现迷走神经（CNX)受损，表现为声带麻痹（vocalfoldparalysis）。2例均为接受放射外科治疗的复发患者身（1例先前手术1次，1例之前GKRS1次），均仅限于声带麻痹。
在对名接受过手术、SRS、或者联合治疗的JP患者进行的荟萃分析中，Ivan等报告接受SRS作为首选治疗方法的患者新出现迷走神经受损的比例估计为9.7%。结合目前的数据，作者估计新出现迷走神经受损的实际发病率很低。本文作者认为，与手术相比，放射外科治疗后完全声带麻痹的风险可以忽略不计。这个发现影响到作者的治疗策略。很大比例的JPs在作者医疗机构中首选GKRS治疗。也有例外，非常年轻的小体积肿瘤患者可以完全切除而无后组颅神经损伤是有可能的，或者患者有相当大的后颅窝病变和且脑干受压。在其他病例，中耳部分的局部肿瘤切除可以改善传导性耳聋和搏动性耳鸣。已经开展应用再接着GRKS治疗。当对大型肿瘤而后组颅神经功能正常的患者实施手术时，作者经常会有意进行次全手术切除，保留不易与后组颅神经分离的肿瘤，以保护后组颅神经功能。对术后残留的大多数患者，作者接着手术后就进行伽玛刀治疗，而不是观察等待。因为知道后组颅神经损伤的风险很小。
听力的影响
研究中非常感兴趣的一点是研究对JP的放射外科治疗对听力的影响。在先期首选放射外科治疗组或在手术之前只有传导性耳聋的患者组，作者正在评估耳蜗受照剂量和治疗前听力水平的听力水平与治疗结果的关系。这些数据仍在进一步分析中，将会单独报告。
放射外科作为颈静脉孔区副神经节瘤的首选的治疗，或联合的治疗方法，或对复发的肿瘤的处置手段，能达到良好的肿瘤控制，颅神经功能损伤的风险最小化。往往在随访阶段的后期才会出现影像学进展，应强调长期监查的重要性。然而,临床进展需要治疗干预的很罕见。这些发现支持使用先期首选SRS或辅助SRS治疗，再结合功能保护的次全肿瘤切除手术。使用逐层分段测量技术进行肿瘤体积分析，对不规则的肿瘤生长能提供一种精确的量化方法。
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