“晚期非小细胞肺癌患者在确诊后需保留足够的组织进行分子检测（检测有无基因突变）”，已被写入中国以及国际肺癌治疗的权威指南中。
对于有突变的患者，仿佛柳暗花明又一村，不幸成了万幸，尤其是遇到“钻石突变”——ALK融合基因突变，有了靶向药物的加持，不少患者轻松度过5年之期。
但对于没有突变的患者，尽管目前肺癌治疗已经取得了长足的进步，但似乎仍只有化疗一条路可选。
现实很残酷，但这也是为何科研人员要一次次向晚期肺癌的一线治疗发起挑战！无突变的人并不是被抛弃，反而因为少了一条路，有更多的路就在开发。免疫治疗就是给没有突变的患者一个新的选择。
对于免疫治疗，从目前的研究数据和发现来看有两点至关重要：①PD-L1表达水平，②TMB（肿瘤突变负荷）。
国外已获批路线
1.最轻松路线——单药免疫治疗
如果患者的PD-L1水平＞50%，单药使用Pembrolizumab（帕博利珠单抗，商品名Keytruda）的结果如下，已经与靶向药物的获益非常接近，数据来自KEYNOTE。
疾病无进展生存期PFS总生存期OSPembrolizumab10.3个月30.0个月化疗6.0个月14.4个月2.非鳞癌的解放——免疫联合化疗
在已获批的疗法中，还有一项针对于非鳞癌的获批——Pembrolizumab联合化疗，患者的PD-L1表达不限制。今年的ASCO会前摘要更新了2年随访数据,来自KEYNOTE。
缓解率ORR中位PFS2年OS比率Pembro+化疗57%24个月67%安慰剂+化疗30%9.3个月48%以上数据为II期临床试验，今年上半年的AACR公布了更大规模的III期KEYNOTE数据：
ORR中位PFS中位OSPembro+化疗47.6%8.8个月未达到安慰剂+化疗18.9%4.9个月11.3个月最有潜力的路线
01
适用于：PD-L1表达＞1%
方案：免疫Pembro单药
临床试验：KEYNOTE-
该试验的最新数据会在下个月初的ASCO上公布，数据将包括广东省肺癌研究所、医院和广东医学科学院的数据。之前只有PD-L1＞50%的患者才能一线使用免疫疗法，这次的PD-L1表达仅需要求＞1%，会不会也带来患者受益呢？我们拭目以待。
02
适用于：鳞状非小细胞肺癌一线治疗
方案：免疫+化疗
药物组合1：Pembro+化疗（卡铂+紫杉醇/白蛋白紫杉醇）
临床试验：KEYNOTE-
药物组合2：Atezolizumab(商品名Tecentriq)+化疗（紫杉醇+卡铂）
临床试验：IMpower
关于Pembro+化疗的组合的最新数据会在下个月初的ASCO上公布，但就在上周，Pembro制药厂商默沙东公布：该试验已经在总生存期（OS）和无进展生存期(PFS)上达到双终点，能显著延长患者的OS和PFS。目前，根据ASCO会前摘要数据：
ORR6个月PFS比率Pembro+化疗58.5%65.8%安慰剂+化疗35.0%45.6%免疫+化疗组在缓解效果、缓解时间上可以说是哪哪都好了，期待ASCO公布的PFS和OS数据。
另外一组Atezo+化疗的结果，今年3月时Atezo制药厂罗氏已经宣布该组合取得阳性结果，达到了无进展生存期（PFS）的终点，但在总生存期上还未观察到患者有明显受益，目前该试验在继续进行。
03
适用于：非鳞状非小细胞肺癌一线治疗
联合方案：免疫+化疗+抗血管生成抑制剂
药物组合：Atezo+化疗（紫杉醇+卡铂）+Avastin(安维汀，贝伐单抗)
临床试验：IMpower
药物组合2：Atezo+化疗（紫杉醇+卡铂）
临床试验：IMpower
今年5月7日，Atezo基于IMpower的III期结果获得美国FDA的优先审评资格。在本试验中，不管PD-L1表达高低、是否有肝转移的患者都能获益。
(点击大图查看)
无化疗路线——TMB≥10，双免疫联合
如果因为担心副作用强烈抗拒化疗，双免疫联合也是一条思路。同样在会前摘要中，CHECKMATE中TMB≥10mut/Mb的患者使用Nivolumab（商品名Opdivo）+Ipilimumab(商品名Yervoy)无进展生存期明显提升，详细数据会在ASCO公布。
有突变VS无突变，你还在羡慕另一边么？
上帝关闭了一扇门，却可能打开一扇窗。
鱼与熊掌不可兼得，过去没有突变的患者可能还会羡慕有突变的患者，可越来越多研究发现：携带驱动靶向基因突变（EGFR/ALK）的患者，不太能通过免疫治疗获益，因此免疫治疗可能成为无突变患者的专属治疗方案。
本篇内容涉及药品包括：
药物名称药物种类Nivolumab(商品名Opdivo)PD-1免疫抑制剂Ipilimumab（商品名Yervoy）CTLA-4免疫抑制剂Pembrozilumab(商品名Keytruda)PD-1免疫抑制剂Atezolizumab(商品名Tecentriq)PD-L1免疫抑制剂Carboplatin（通用名卡铂）化疗药物Pemetrexed（通用名培美曲塞）化疗药物paclitaxel(通用名紫杉醇)化疗药物nab-paclitaxel(通用名白蛋白紫杉醇)化疗药物Bevacizumab（商品名Avastin）抗血管生成药物参考资料：
1.AguiarPN,DeMelloRA,BarretoCMN,etalImmunecheckpointinhibitorsforadvancednon-smallcelllungcancer:emergingsequencingfornewtreatmenttargetsESMOOpen;2:e.doi:10./esmoopen--
2.ASCOAnnualMeeting.Phase3studyofcarboplatin-paclitaxel/nab-paclitaxel(Chemo)withorwithoutpembrolizumab(Pembro)forpatients(Pts)withmetastaticsquamous(Sq)non-smallcelllungcancer(NSCLC).JClinOncol36,(suppl;abstr)