来源：中国现代神经疾病杂志作者：医院病理科（范冲竹、李海南、张振斌、杨丽），医学检验中心（许绍强），影像中心（邓达标）；医院病理科（李智）
同一解剖部位出现两种不同的肿瘤成分在临床上较为少见，颅内则更为罕见，这些不同来源的肿瘤成分可表现为肿瘤-肿瘤内转移（TTM）或碰撞瘤两种形式。肿瘤-肿瘤内转移是一种以原发肿瘤为受体，同时其内伴有另一种原发性肿瘤供体形成的继发性肿瘤；而碰撞瘤一般是两种不同成分的肿瘤在同一器官内同时发生并相互浸润，二者常被混淆。目前关于肿瘤-肿瘤内转移的文献报道，原发性供体肿瘤主要为乳腺癌、肺癌、前列腺癌等恶性肿瘤，受体肿瘤则以肾细胞癌、脑膜瘤、肉瘤和垂体腺瘤等多见。本文报告1例肺腺癌-脑膜瘤内转移伴脑膜癌病患者，结合文献总结其临床病理学特点，提高对此类临床罕见肿瘤的诊断与鉴别诊断能力，以加深病理科医师和临床医师的认识，避免漏诊。
患者女性，58岁。主因反复头痛4年，加重伴头晕、呕吐2个月，于年4月10日入院。患者4年前无明显诱因出现阵发性头痛，无恶心、呕吐等不适，休息后可自行缓解，发作无明显规律，未行头部相关检查及治疗。近2个月来症状加重，并伴有头晕、呕吐，年4月2医院，头部MRI显示左侧岩斜区肿瘤，未予特殊处理，后为求进一步诊断与治疗转至我院，门诊以“颅内占位性病变，头痛原因待查”收住院。患者自患病以来，精神、饮食尚可，睡眠质量欠佳，大小便如常，体重无明显减轻。
既往史、个人史及家族史否认高血压、糖尿病、传染性疾病等病史，否认外伤、输血及过敏史，否认疫源地接触史和冶游史，否认吸烟、饮酒史，否认家族遗传性疾病及相似疾病病史。个人史及家族史无特殊。入院后体格检查神志清楚，生命体征平稳，言语对答切题，自主体位，查体合作，Glasgow昏迷量表（GCS）评分15分；双侧瞳孔等大、等圆，直径约2.50mm，对光反射灵敏；心、肺、腹部检查未见明显阳性体征；颈部柔软，四肢肌力5级、肌张力正常，感觉系统检查未见异常，生理反射对称存在，病理反射未引出。
诊断与治疗经过实验室检查：血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）24.97ng/ml（0~16.30ng/ml）、甲胎蛋白（AFP）1ng/ml（0.89~8.78ng/ml）、癌胚抗原（CEA）.64ng/ml（0~5ng/ml）、人绒毛膜促性腺激素（hCG）3.96U/L（0~5U/L）、鳞状细胞癌抗原（SCCAg）16.50ng/ml（0~1.50ng/ml）。
腰椎穿刺脑脊液检查：有核细胞计数9×/L［（0~5）×/L］，红细胞计数为零；瑞氏-姬姆萨染色，油镜下可见异形肿瘤细胞，胞体大，内含黏液，胞核偏一侧呈“印戒”样改变，胞核染色质呈粗颗粒状，核膜不规整（图1）；蛋白定量为mg/L（~mg/L）、氯化物为.80mmol/L（~mmol/L）、葡萄糖为1.60mmol/L（2.50~4.50mmol/L）、天冬氨酸转氨酶（AST）为5.70U/L（0~19U/L）、腺苷脱氨酶（ADA）为0.70U/L（0~8U/L）、乳酸为5.09mmol/L（1.33~1.78mmol/L）、乳酸脱氢酶（LDH）为29.90U/L（10~25U/L）。
图1脑脊液细胞学检查可见异形细胞，细胞胞体大，内含黏液，胞核偏向一侧呈“印戒”样改变，可见胞核染色质呈粗颗粒状、核膜欠规整瑞氏-姬姆萨染色×
影像学检查：头部MRI可见左侧岩骨尖跨中后颅窝团块状偏等T1、稍长T2异常信号影，边界清晰，范围约28mm×24mm×23mm，局部与硬脑膜呈宽基底，T1WI增强扫描病灶明显强化；T2-FLAIR成像病灶呈高信号，局部蛛网膜下腔增宽，脑内部分脑膜及右侧基底节区可见异常强化影（图2），拟诊脑膜瘤。胸部CT检查显示，左肺上叶一结节状高密度影，大小约16mm×12mm，呈浅分叶状，可见长短“毛刺征”，邻近胸膜增厚、粘连；双肺弥漫多发“粟粒”状密度增高影，右侧肺门旁斑片状模糊影，右侧肺门及纵隔可见多发肿大淋巴结（图3），考虑周围型肺癌并转移。临床诊断为左侧岩斜区脑膜瘤。
图2头部MRI检查所见2a冠状位增强T1WI扫描可见左侧脑桥小脑角病灶呈明显均匀强化（箭头所示），可见少许“脑膜尾征”2b横断面T2-FLAIR成像可见病灶呈高信号（箭头所示）2c冠状位增强T1WI扫描可见左侧脑桥小脑角区肿瘤呈明显均匀强化（粗箭头所示），部分脑膜及右侧基底节区可见异常强化影（细箭头所示）2d冠状位增强T1WI扫描可见右侧大脑半球部分软脑膜轻度异常强化（箭头所示）
图3胸部CT检查所见3aCT肺窗横断面扫描，左肺上叶占位性病变呈分叶状（箭头所示），形态不规则，边缘有毛刺，与邻近胸膜相连，双肺其余部位可见弥漫性“粟粒”状小结节灶3bCT纵隔窗横断面扫描，左肺上叶占位性病变呈等密度，纵隔内可见肿大淋巴结（箭头所示）
年4月17日在全身麻醉下行左侧岩斜区脑膜瘤切除术，术中可见颅中窝底隆起的硬脑膜，切开后肿瘤呈粉红色，质地中等、偏软，包膜完整，血运较为丰富，全切除肿瘤并留取肿瘤组织标本，术后行HE染色和免疫组化染色。
（1）大体标本观察：质量分数4%的甲醛溶液浸泡固定，肿瘤切除组织为大小约1.50cm×1.00cm×0.30cm的破碎组织块儿，呈灰白色，包膜欠完整，剖面灰白、质地坚韧，无明显出血或坏死。常规脱水、包埋，制备层厚4μm的组织切片。
（2）HE染色：光学显微镜观察，组织内可见两种肿瘤成分，次级结构成分被主要肿瘤成分所包裹，二者分界清晰，未见延续性生长（图4a）；主要成分为呈片状或团块状排列的卵圆形或短梭形肿瘤细胞，胞核圆形或卵圆形，可见核内假包涵体，胞质丰富，彼此界限不清，部分呈合体状，肿瘤细胞形态温和，核分裂象少见，未见坏死，脑实质未受累，另见少量呈小灶状分布的巢团状或腺管样排列的、由上皮样肿瘤细胞构成的次级结构，形态较一致，胞核大、深染、小核仁，胞质丰富，异型性明显，核分裂象易见，无坏死（图4b）；同时可见胞核大、深染、胞质丰富的腺上皮肿瘤细胞种植于蛛网膜表面（图4c）。
图4光学显微镜观察HE染色4a肿瘤以脑膜皮细胞构成的脑膜瘤为主，其间散在分布小灶性胞核大、胞质丰富的上皮样肿瘤细胞×b可见两种组织形态，一种由片状排列的脑膜皮细胞构成，另一种为巢团状排列的上皮样细胞，上皮样细胞胞核大、胞质丰富，两种肿瘤成分分界清晰×c肿瘤表面蛛网膜内可见胞核大、深染、胞质丰富的腺上皮肿瘤细胞×
（3）免疫组化染色：采用Roche-Ventana全自动免疫组化检测仪（瑞士Roche公司），SP三步法进行检测。所用抗体包括S-蛋白（S-，批号：031801，滴度：1∶）、细胞角蛋白（CK，批号：，滴度：1∶）和P63（批号：，滴度：1∶），均购自基因科技（上海）股份有限公司；孕激素受体（PR，批号：，滴度：1∶）、生长抑素受体2（SSTR2，批号：，滴度：1∶）、上皮膜抗原（EMA，批号：，滴度：1∶）、细胞角蛋白7（CK7，批号：18123，滴度：1∶）、天冬氨酸蛋白酶（NapsinA，批号：，滴度：1∶）、细胞角蛋白5/6（CK5/6，批号：，滴度：1∶）、甲状腺转录因子-1（TTF-1，批号：，滴度：1∶），以及信号传导和转录激活因子6（STAT6，批号：，滴度：1∶）、Ki-67抗原（批号：，滴度：1∶）等购自北京中杉金桥生物技术有限公司；雌激素受体（ER，批号：G，滴度：1∶）由广州深达生物制品技术有限公司提供。
检测结果显示，腺上皮肿瘤细胞胞膜及胞质呈小灶状、散在表达CK（图5a），脑膜皮细胞胞核PR呈阳性（图5b），在脑膜皮细胞区域胞膜及胞质均阳性表达SSTR2（图5c），腺上皮肿瘤细胞胞质NapsinA表达阳性、脑膜皮细胞阴性（图5d），腺上皮肿瘤细胞胞核TTF-1表达呈强阳性、脑膜皮细胞表达阴性（图5e）；脑膜皮细胞及腺上皮细胞胞质EMA表达均阳性，脑膜皮细胞区域、腺上皮肿瘤细胞区域Ki-67抗原标记指数分别为3%、30%；而ER、P63、STAT6、S-两种细胞成分均表达阴性。最终病理诊断：肺腺癌-脑膜瘤内转移并脑膜癌病（左侧岩骨尖跨中后颅窝肿瘤）。
图5光学显微镜观察免疫组化染色（SP法）5a可见CK表达阳性、呈散在分布的小灶状腺上皮肿瘤细胞×b脑膜皮细胞区域PR表达阳性，腺上皮肿瘤细胞表达阴性×c脑膜皮细胞区域阳性表达SSTR2，腺上皮肿瘤细胞表达阴性×d腺上皮肿瘤细胞NapsinA表达阳性、脑膜皮细胞表达阴性×e腺上皮肿瘤细胞TTF-1表达呈强阳性、脑膜皮细胞表达阴性×
术后辅助应用甘露醇m/h、丙戊酸钠ml/d、甘油果糖ml/12h静脉滴注，以及相关对症和康复治疗；考虑患者肺癌已发生脑膜转移，经肿瘤综合治疗中心会诊后建议转入肿瘤科继续治疗，因家属拒绝接受治疗，于年5月11日出院。出院时呈嗜睡状态，不能配合各项检查，双侧瞳孔等大、等圆，直径约4mm，对光反射迟钝，颈部柔软；心、肺、腹部查体无特殊，四肢肌力检查不配合，肌张力正常；双侧膝腱反射存在无亢进，Babinski征阴性。出院后2个月（年7月6日）随访，家属代诉神志清楚，精神稍差，流质饮食，搀扶下可步行数米，偶有头痛但可以自行缓解，余无特殊。
文章用于公益分享，如有侵权，请联系删除。来源：范冲竹,李海南,许绍强,邓达标,张振斌,杨丽,李智.肺腺癌-脑膜瘤内转移伴脑膜癌病[J].中国现代神经疾病杂志,,20(04):-.
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