延髓胶质瘤的生长位置
德国巴特朗菲教授总结了临床上遇到的不同性质的延髓胶质瘤，并区分了4种不同的类型。其中，13个肿瘤局限于脑干下部，其他病变在外生性生长，9个肿瘤主要生长在外侧，8个肿瘤向下方延伸从延髓进入脊髓。
图：MRI显示不同性质的延髓肿瘤的经典生长位置，其中，aA为间变性星形细胞瘤，GBM为胶质母细胞瘤，PA为淋巴细胞性星形细胞瘤。
手术策略和目标
手术切除是其他颅内局部低级胶质瘤治疗的主要手段，对于一些恶性高级胶质瘤，尽管可能预后很差，但首次手术应做到尽可能地安全完整切除，也将使患者极大程度获益，也能最大程度避免二次开颅手术可能带来的更多伤害。手术中不仅要切除肿瘤，且要完全保护延髓神经血管，进而避免哪怕丝毫损伤可能带来的致命后果。
原则上，手术主要是为了切除尽可能多的病理，尽可能不破坏基础中枢神经系统实质的组织。主要目的是使脑干减压并确定病理，在高级别胶质瘤中，手术或可延长患者的生存期和提高患者的生活质量。在界限分明的病变中，我们试图达到总体或几乎全切肿瘤，同时减少肿瘤体积，而没有进行放射治疗。
手术时间
在怀疑患有延髓胶质瘤且病变可手术的患者中，我们建议立即进行手术，以避免进一步的肿瘤进展和临床恶化。通常仅观察和重复MRI在出现轻度症状且临床状况稳定的个体中，初次MRI检查后诊断仍不清楚。
脑干延髓的手术安全操作区
（1）前外侧沟：延髓前外侧沟内舌下神经根和C1神经根之间的区域相对安全。
（2）后正中沟：经延髓后正中沟可达延髓中央附近。在闩以下，棒状体（薄束核表面的结节）外侧的区域，可作为延髓背侧病变切除的切入点。
（3）橄榄区：橄榄区内侧为前外侧沟和锥体束，后侧为后外侧沟，在橄榄核的内侧还有舌下神经纤维和内侧纵束，后侧还有顶盖脊髓束和脊髓丘脑束。
图：延髓的手术安全操作区。A，延髓横断面示有3个手术安全操作区：前外侧沟，橄榄区及延髓后外侧沟；B，延髓前外侧观，示进入橄榄区和前外侧沟的区域，紧位于舌下神经根下方；C，后面观示后正中沟和后外侧沟手术安全操作区。
手术入路选择
1.远外侧入路：患者取侧卧位，选择倒u型切口，逐层分离枕下肌层，暴露出枕下三角。头上斜肌、头下斜肌和头后大直肌构成枕下三角，其内包含了椎动脉的V3段。如果需要将椎动脉移位，可以通过磨除C1横突后弓。根据实际需要决定磨除枕髁的程度。剪开硬脑膜后，解剖枕大池和小脑延髓池外侧的蛛网膜，确认椎动脉的V4段，位于副神经外侧，舌下神经根前方。这样可暴露出延髓的后外侧和延髓颈交界处，除此之外，解剖桥小脑脚的蛛网膜，可以暴露桥脑；向腹侧解剖延髓池前方，可以达延髓前外侧沟和橄榄区。图：远外侧入路。A，取侧俯卧位，标记手术切口；B，逐层分离后枕部肌肉层；C，暴露枕下三角，其内为椎动脉的V3段；D，切除枕骨外侧部分及C1椎板，如果需要牵移椎动脉，可以磨除C1横突的后根；E，为了扩大暴露延髓前外侧区的病变，可以磨除后三分之一的枕髁；F，暴露出延髓的后外侧，还可以暴露后组颅神经至颈静脉孔、椎动脉及小脑后下动脉；G，灰色区域表示经远外侧入路可以暴露的脑干部分；H，一名67岁的女性术前T1相提示为海绵状血管瘤，经右侧远外侧入路暴露桥脑外侧区；I，术后T2相示病变切除完全。
2.乙状窦后入路：乙状窦后入路与极外侧小脑上天幕下入路不同的是，剪开硬脑膜后，沿着小脑的岩面分离至桥小脑脚区，分离桥小脑脚区的蛛网膜，即可暴露出中小脑脚和桥脑外侧。乙状窦后入路较其他手术入路更常用，术后很少发生运动障碍。
图：乙状窦后入路。A，取侧卧位，耳廓后两横指处标记手术切口；B，在星点处钻一孔；C，暴露至乙状窦后缘和横窦的下缘；D，剪开硬脑膜，暴露小脑表面；E，沿着小脑的岩骨面分离，至桥小脑脚区；经该入路也可以暴露三叉神经上区和桥脑外侧区，但对暴露三叉神经周围区不是很理想；F，邻近中小脑脚和桥脑外侧区的病变可经此入路切除；G，脑干外侧的灰色区域表示经乙状窦后入路可以暴露的部分；H，一名10岁的男孩术前T2相示桥脑延髓交接区海绵状血管瘤，经乙状窦后入路切除；I，术后MR提示病变切除完全。
肿瘤切除范围
由于延髓肿瘤位置的特殊性，延髓不允许过度手术操作，以免损伤神经血管造成一些不可逆的手术并发症。在局灶性肿瘤的情况下，病理组织与髓质实质明显不同，能够做到在不影响脑干实质的情况下切除大量肿瘤。下表概述了根据潜在的肿瘤实体所能达到的肿瘤切除范围。在一半的病例中（约51％），我们实现了全切除（GTR）或近全切除（NTR），这非常令人满意。
就预后而言，幸运的是，没有直接的手术死亡，也没有患者遭受过永久或严重致残于外科手术的神经系统缺陷。值得注意的是，在43个人中，有30个人没有发生其他神经功能缺损（约70％，如下表所示）。后记
INC之德国巴特朗菲教授是专注脑干手术30多年，拥有高达千台脑干手术量的世界颅底肿瘤手术大师。30多年前，巴特朗菲及其导师Seeger教授先后发表多篇论著，提出了铲平“枕骨髁部”，指出了远外侧入路的关键、操作难度和技术所在，对今远外侧入路的改善和发展奠定举足轻重的作用，是远外侧入路的重要首创者、开拓者。这一Bertalanffy版本的经枕髁远外侧入路，仍几乎无改动地记载于经典手术专著第6版《施米德克手术学》中。图：Bertalanffy和其导师Seeger（）提出的“dorsolateral,suboccipital,transcondylarapproach”入路
因为巴教授的杰出能力，他曾被医学殿堂之一瑞医院聘为教授和神外科主任，后转聘至德国国际神经科学中心。来自世界各地的超过40个国家的病人不远万里慕名求诊巴教授，其中很多病人是高度疑难的，是当地被判定为“死刑”的，而后经过巴教授手术治疗后重获新生。巴特朗菲教授所在的INC世界神经外科顾问团是INC旗下世界神经外科顾问团是由世界各发达国家神经外科宗师联合组成的大师集团，其成员教授大多为世界神经外科各专业的奠基者、开拓者。国内疑难神经外科病患（包括脑瘤、脑血管病变、癫痫等）患者若想寻求更高质量、更佳预后的手术技术，可远程邮件或视频咨询世界上知名的神经外科大师，请他们评估手术方案、出具整体治疗方案。拨打--或扫码添加INC专业医学顾问可了解远程咨询详情。参考文献：1.HelmutBertalanffy.SurgicalApproachestoMedullaryTumors.BrainstemTumors2.丁香园.脑干手术详解脑干胶质瘤往期阅读6岁脑干胶质瘤女孩“劫后重生”：一家人的“开心果”回来了！
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