患者男性，40岁。反复头痛一个月入院。1月前无明显诱因出现反复前额疼痛，无视力下降、视物模糊，不伴有其他症状。查体：瞳孔等大正圆，光反射灵敏，视力视野正常。未见其他神经系统异常体征。
医院头部磁共振显示：右侧蝶骨嵴脑膜瘤。
图1MR显示：脑外肿瘤，T1等信号，强化明显。肿瘤基底位于右侧前床突，基底较宽，部分进入侵入视神经管，未见包裹颈内动脉。CT显示：前床突及视神经管上壁骨质异常，增生改变（黄色箭头所示）。由于患者视神经管内肿瘤较少，结合患者无视力下降症状，考虑肿瘤起源于前床突表面，属2型前床突脑膜瘤。
图2个人认为该肿瘤基底的处理为手术重点，故单独列出组图，而手术过程为交叉进行。
首先开放硬膜，释放脑脊液，轻牵额叶，可见肿瘤前颅底肿瘤。脑脊液释放后，硬膜外空间扩大。磨除蝶骨嵴外侧，直至眶上裂，磨除部分蝶骨大翼，充分显露眶脑膜韧带（标注5，白色线条显示器走形）。切断眶脑膜韧带，向外侧剥离部分中颅底硬膜，显露部分海绵窦外侧壁，以充分显露前床突。可见前床突骨质受性质改变，增生明显（标注8），磨除前床突。回到硬膜下切除肿瘤后显露肿瘤基底（黄色虚线范围，其下、内侧缘为镰状韧带-颈内动脉远环-小脑幕缘连线）。切除肿瘤基底硬膜（右下图绿色虚线显示范围），保留远环，显露视硬膜外视神经管及床突三角（视神经管顶壁及前床突磨除后空间）。1.肿瘤；2.外侧裂静脉；3.额叶脑组织；4.额颞硬膜；5.眶脑膜韧带；6.眼眶外侧壁；7.中颅底；8.前床突；9.海绵窦外侧壁；10.床突三角；11.视神经；12.颈内动脉（床突上段）；13.颈内动脉远环；14.床突三角，肿瘤基底硬膜已切除，部分进入海绵窦，出血以明胶海绵压迫止血。
图3肿瘤切除硬膜下过程
硬膜外处理肿瘤基底后，肿瘤血管明显减少，但与周围结构界限并不清晰。左图显示视神经；中图显示脑组织与肿瘤无明显蛛网膜间隙（绿色虚线），关系紧密；右图显示肿瘤与颈内动脉关系紧密，需全程锐性分离。1.视神经；2.颈内动脉；
图4磨钻卷起棉片导致的意外损伤
本来我做了一个1分钟的视频，但没有通过审查，可能因画面太过血腥。
处理硬膜基底之后，发现视神经管上壁残余少量异常骨质，欲将之磨除。首先仔细取出术野种所见棉片，并垫入明胶海绵，防止骨屑进入蛛网膜下腔。随后磨钻就位，踩动踏板，一声闷响，血流如注。磨钻上卷了一张棉片，术后我仔细复习录像，但至今仍不确定这块被遗忘的棉片到底来自哪个角落。
出血汹涌，3mm吸引器不足以吸尽。更换5mm大号吸引器，随血流寻至出血点，为一中动脉分支根部撕裂（老天保佑颈内动脉和中动脉没问题，而且这个分支是撕裂，而非断裂），电凝止血。额叶底部少量脑组织损伤，小血管出血，血流笔直喷射至颅底，血花飞溅（中排右图，吸引器右侧）。所幸3分钟内止血成功，之后发现手抖，略感头晕气短。
检查术野，视神经和颈内动脉完好，再次拜谢我佛。烧香还愿为术后重要医嘱之一，务必执行！
图5术后影像
术后影像显示：肿瘤切除彻底，前床突及周围骨质切除。大脑中动脉分支显影良好，未见明显脑组织梗塞，谢天谢地！患者术后无神经功能障碍，及其他并发症，顺利出院。
图5术后影像
术后病理回报结果为：非典型脑膜瘤，WHOⅡ级。此前一直在怀疑：如此费尽心力，过程又如此惊险，这样的脑膜瘤真的需要做得这么激进吗？这个结果让医生心理有所安慰，毕竟做到了SimpsonⅠ级切除，人事已尽，天命可期。
前床突，内侧表面参与构成视神经管外侧壁，其表面硬膜延伸参与形成颈内动脉近、远硬膜环，与视神经、颈内动脉、动眼神经等结构关系密切。根据起源部位，颅底大师Al-mefty将前床突脑膜瘤分为三种类型：Ⅰ型起源于颈内动脉近、远硬膜环之间。该类型肿瘤多包裹颈内动脉，且由于该段颈内动脉无蛛网膜覆盖，肿瘤与颈内动脉粘连紧密，切除风险高；Ⅱ型起源于前床突上方和外侧，该类肿瘤虽然也常包绕颈内动脉，但由于该段颈内动脉有蛛网膜包裹。肿瘤和颈内动脉之间存在蛛网膜界面，多可安全切除。Ⅲ型起源于是神经管内，由于压迫视神经，多早期出现症状。且肿瘤与视神经之间无明显蛛网膜界面，切除后视力恢复可能性小。
切除前床突脑膜瘤为神经外科常规开展的颅底手术，多数采用常规翼点入路。切开硬膜，硬膜下沿蝶骨嵴断离肿瘤基底后，沿肿瘤边界分离，切除肿瘤。但根据上述脑膜瘤分型，此策略或更适用于Ⅱ型前床突脑膜瘤。对于Ⅰ、Ⅲ型肿瘤，硬膜下处理前床突内侧、视神经管，及颈内动脉周围肿瘤非常困难。本病例虽属于Ⅱ型前床突脑膜瘤，但术前影像可见前床突增生，骨质改变，考虑肿瘤侵犯前床突骨组织，留之易复发。故在翼点入路基础上，硬膜外磨除前床突，后切除肿瘤基底硬膜，追求Simpson1级切除。此外，硬膜外处理骨质基底将切断肿瘤大部分血供，使硬膜下肿瘤切除过程更为简单顺畅，可实现对神经组织更好的保护。
一般认为脑膜瘤多为良性肿瘤，仅少数为恶性，故多数医生并不担心其术后复发问题。而现有资料显示94%的脑膜瘤为良性，5%为不典型的，1%为恶性。而尽管进行了最大范围的切除术，脑膜瘤的复发率仍为9%。脑膜瘤次全切除，未能处理基底者，多在术后15年内复发；此中60%的患者因脑膜瘤复发而死亡，且多发生在术后10年之内。看到以上数据，我表示十分惊讶。颅底脑膜瘤手术环境严酷复杂，意味着更低的全切率和更高的复发率，以及我们将要面对更多十分棘手的脑膜瘤复发病人。而不典型脑膜瘤即便切除比较满意，术后5年复发率竟可达30～40%，接受局部放射治疗可将复发率降低至20%以下（相关内容推荐阅读张南医生的