患者女性，53岁。主因行走不稳半年入院。查体：神清语利。双耳听力正常，眼睑闭合正常。示齿无偏斜。舌鄂弓咽鄂弓对称，咽反射若。耸肩转颈有力。伸舌无偏斜。磁共振提示枕大孔前缘占位病变，呈等T1略长T2信号。肿瘤可明显强化。椎动脉被推移至两侧，延髓受压向左旋转移位。脑干无长T2水肿信号。入院诊断：枕大孔区脑膜瘤。治疗方案：枕下远外侧入路。全麻。体位：侧卧位。监测方案：双侧体感及运动诱发电位监测，面神经监测，后组颅神经运动支监测（迷走，副神经，舌下神经）。切口：从中线到乳突尖的拐杖形切口。解剖要点：椎动脉三角：由头后大直肌，上斜肌和下斜肌围成。椎动脉位于三角内，在椎板上椎动脉沟内，上斜肌的深面、前方。显露椎动脉后术中可以夹闭控制，也可以移位。枕骨髁：枕大孔侧缘的外侧。确认枕骨髁后，在髁上磨除骨质，显露颈静脉孔。磨除枕大孔侧缘的骨质时，向侧方磨除，一定要到枕骨髁，磨除枕骨髁内侧三分之一。还要磨除颈静脉结节，才能减少骨性阻挡。颈静脉结节：是颈静脉孔和舌下神经管之间的骨性隆起。骨性的磨除十分重要，磨除理想的状态下，从外向内直视时没有骨性阻挡，没有视野盲区。就不需要牵拉延髓和高颈髓。手术中牵开半球和一侧的扁桃体即可见肿瘤。锐性切开枕大池蛛网膜。先要确认椎动脉的位置。此例在椎动脉上方和延髓之间切除。脊副神经贴硬膜壁走行。IX、X、XI（中枢支），在肿瘤的上极，舌下神经在肿瘤深面前方。切断齿状韧带和颈1后根，可以适度游离肿瘤和延髓高颈髓。在椎动脉和延髓之间内减压肿瘤。在神经和血管的缝隙中腾挪，充分减压。不要过早尝试寻找肿瘤和延髓的边界，试图沿着边界分离会加重延髓损伤。确认椎动脉准确入颅点位置后，可以沿着肿瘤基底电凝阻断，阻断血供后分块切除。整个手术过程中，不要用脑压板牵拉延髓和高颈段脊髓。减压充分，肿瘤和延髓的界面自然显现。注意深面横行走行的舌下神经，有时会将肿瘤“切开”，肿瘤中会有裂隙样改变，注意辨认和保护。最容易残留的部位在椎动脉入点的前方。应该旋转手术床，直视下检查动脉前方。此例肿瘤全切。术后置管一周拔管，未气切。术后肌力同术前。术后复查每年复查一次。五年后复查增强磁共振，无复发。北京医院卜博
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