Figure1WalterDandy，动脉瘤手术的先驱，图示说明如何暴露和控制术中动脉瘤破裂并且用银夹夹闭后交通动脉瘤瘤颈，动脉瘤随后被切除。
起源于颈内动脉后壁的脉络膜前动脉（AChA）和后交通动脉（PCoA）动脉瘤是最常见的颅内动脉瘤（占所有动脉瘤的35%）。
后交通动脉瘤大约占破裂动脉瘤的四分之一。除了蛛网膜下腔出血以外，后交通动脉瘤的患者常表现为动眼神经压迫症状，偶尔表现为脑栓塞症状。自发无痛的动眼神经麻痹首先被认为是后交通动脉瘤所致。
后交通动脉瘤也可能出现自发性沿小脑幕到凸面的硬膜下血肿。那样的硬膜下血肿常表现出脑疝前期的占位效应症状，需要急诊手术清除血肿。
本章将描述后交通动脉瘤夹闭的手术技巧。关于脉络膜前动脉动脉瘤的手术技术在其他章节描述。
手术指征
当前后交通动脉瘤的治疗方法包括临床观察、血管内治疗、显微外科夹闭。小型未破裂动脉瘤或者高龄患者（75岁）更大的未破裂动脉瘤，患有潜在影响生存的其他疾病的患者可以选择临床观察。
ISUIA2（TheSecondInternationalStudyofUnrupturedIntracranialAneurysms）把后交通动脉瘤分组在破裂风险高的后循环动脉瘤，小于7mmPCoA动脉瘤5年以上的破裂风险是2.5%，大于7mm的动脉瘤破裂风险显著增加。但是，对该研究持质疑批评的人认为，后交通动脉瘤破裂的风险和可被安全观察的前循环小动脉瘤是一致的。
预期寿命长的后交通动脉瘤患者比前循环其他小型动脉瘤应该更积极的选择介入手术。那些选择观察的动脉瘤观察期间如果体积增大或出现动眼神经麻痹，应该重新考虑介入手术。
后交通动脉瘤在形态上常常既能够介入也可以手术夹闭。手术夹闭后交通动脉瘤比较容易，手术过程只需要最低限度的显微解剖和脑牵拉。
作者通常建议具备下列情况的后交通动脉瘤适合显微手术夹闭：年轻（50岁），血管解剖因素不适合血管内治疗，胚胎型大脑后动脉，动脉瘤起源于后交通动脉，伴有动眼神经麻痹。夹闭和介入两种方法术后动眼神经麻痹都有好转趋势，动脉瘤夹闭后动眼神经麻痹的恢复率比栓塞稍高。
通过夹闭后动脉瘤内减压能有效缓解巨大动脉瘤局部的压迫作用。老年患者更容易耐受血管内治疗，栓塞后动脉瘤残留导致的出血风险不明确，不过可能很小。
动脉瘤钙化可被CTA识别。为了避开PCoA开口和ICA，放置动脉瘤夹可能会夹住部分载瘤动脉壁，因此对于钙化动脉瘤最好选择栓塞治疗。
术前注意事项
动脉瘤最初的影像评价通常包括动脉血管造影或者CTA/MRA。CTA能提供良好的血管细节，是初始评价的主要方法。此外CTA能显示周围颅底解剖，和瘤颈的相关的前后床突位置。
CT骨窗像可以了解是否存在中床突，这在手术准备近端阻断时是有价值的。有些后交通动脉瘤向外侧凸入颞叶，而不是凸向小脑幕和幕下。这种解剖变异要引起术者注意，近端血管阻断前避免过早的牵拉颞叶。
如果有胚胎性大脑后动脉，夹闭过程中必须保护好PCoA。起自PCoA而不是ICA的PCoA动脉瘤比较少见，这需要不同的手术策略。造影如果有明显的P1，小的PCoA如果需要可以牺牲掉而不受影响。
Figure2：典型的PCoA动脉瘤源自ICA和PCoA结合部（左上图）。少见的发自PCoA的动脉瘤（右上图）。巨大PCoA动脉瘤瘤颈包括了ICA（下图）
术中电生理监测包括体感诱发电位、运动诱发电位，可以监控患者对载瘤动脉瘤临时阻断后的耐受程度，夹闭后可以帮助术者发现有无误夹穿支血管。
手术解剖
PCoA从床突上ICA后壁发出。PCoA将ICA分为近端的眼动脉段和远端的交通段。ICA交通段后壁发出AChA，AChA非常重要，术中必须识别并保护。
PCoA先向后再向内侧走行连接前后循环。PCoA和大脑后动脉（PCA）连接，成为P1和P2的分界点，并沿途发出数支丘脑穿动脉。
Figure3：右侧翼点入路暴露ICA末端。充分解剖外侧裂，PCoA在ICA后面发出向后向内走行。PCoA在颈内动脉起始处勉强能看到。注意ICA-PCoA结合处和动眼神经的关系。AChA在ICA后方（图片承蒙Rhoton提供）。
Figure4：右侧颞下ICA的外侧观。注意PCoA和AChA起始部（白色箭头）的关系。图中显示ICA-PCoA结合部和动眼神经的解剖关系，几支丘脑穿动脉从PCoA发出。（感谢Rhoton教授提供图片）
PCoA有两个重要的解剖变异需要进一步讨论：胚胎型大脑后动脉和PCoA漏斗。20-30%的患者存在胚胎性大脑后动脉，这是一种先天发育性变异，即大脑后动脉的主要供血不是来自基底动脉，而是主要或完全来自粗大的后交通动脉。
需要特别注意具有胚胎型大脑后动脉的病人，因为血流对PCoA起始部的冲击能引起枕叶的缺血，这将在下面讨论，这种变异伴有PCoA动脉瘤发生率增高而且容易破裂。
10%的人存在PCoA漏斗，表现为动脉起始膨大逐渐过渡到正常管径血管。这本质上不是病态，不应该错误的诊断为后交通动脉瘤。
后交通动脉瘤是指床突上颈内动脉的动脉瘤，恰好位于后交通动脉起始处的远端（分叉动脉瘤，最常见）或者直接发自后交通动脉（真正的后交通动脉瘤，见Figure2.）。大多数后交通动脉瘤瘤颈在PCoA和AChA起始部之间的ICA。PCoA从颈内动脉后壁发出后向后内侧走行，穿过Liliequist膜汇入大脑后动脉。
脉络膜前动脉和后交通动脉瘤关系密切，是一支虽然细小但非常重要的终末血管。AChA通常起源于颈内动脉床突上段，可能由多达三支血管组成，通过脚间池进入侧脑室颞角，沿途发出几只重要的穿支血管。
AChA通常起自后交通动脉瘤的远端，少数起自更远端，如颈内动脉分叉甚至是M1段，偶尔从后交通动脉发出。和后交通动脉一样，脉络膜前动脉也从颈内动脉背侧发出走向后内侧。翼点入路由前往后的手术视野决定了这些血管走行远离术者的视线。术者只能看到AChA起始处转向颈内动脉后方走行形成的突起。
Figure5：颈内动脉后方的侧面观，显示后交通动脉（右侧剥离子牵拉）、穿支血管和脉络膜前动脉（亮红色）的解剖关系。动眼神经可见。（承蒙ALRhoton教授供图）
大多数后交通动脉瘤指向下、后、外。指向外侧的动脉瘤和小脑幕、颞叶关系紧密，因此即便是轻微的牵拉颞叶也容易导致动脉瘤破裂。指向下方的动脉瘤更多见，接触到动眼神经，毗邻后床突。后床突可能影响动脉瘤夹的放置。
后交通动脉和动眼神经走行在一个密切相关的平行层面，因此指向下方的后交通动脉瘤增大会侵犯神经。动眼神经外周有支配瞳孔括约肌的副交感神经纤维，运动神经纤维位于中心，支配内直肌、上直肌、下直肌、下斜肌和提上睑肌。所以当指向外下的后交通动脉瘤增大将导致瞳孔散大和上睑下垂，眼球下视并偏向外侧。
后交通动脉瘤的显微手术夹闭
扩大翼点入路几乎适合所有的后交通动脉瘤，关于该入路的描述请参照手术入路的章节。巨大后交通动脉瘤需要增加眼眶后外侧壁切除。翼点入路适合后交通动脉瘤的显露，本章我将详细阐述有关翼点入路的细节。
患者体位摆放的主要目的是防止颞叶阻碍动脉瘤的解剖，而且要利用重力作用使额叶离开前颅凹。头部轻度后仰并向对侧旋转20°，这样摆放可以增大额下后内侧的显露。
蝶骨翼必须被磨除到眶上裂。蝶骨翼最内侧部分的切除是最重要的，因为它覆盖颈动脉池。如果它没被切除，为了显露颈动脉池就需要更多的上抬额叶。眶顶也要用磨钻磨平坦。
Figure6：图示说明通过额下后方的手术路径（绿色箭头）抵达后交通动脉瘤。该入路仅需要解剖侧裂近端就能直接抵达颈内动脉床突上段的前、外侧。早期暴露颈内动脉近端而且对颞叶没有牵拉能避免动脉瘤过早地破裂。
硬膜内操作
初始的显露
处理动脉瘤前有三个主要任务必须完成。
第一步是解剖外侧裂的近端。
第二步牵开额叶并解剖视交叉和额底上方的蛛网膜粘连。
第三步要确立对床突上颈内动脉的近端控制。通过牵拉额叶动脉瘤必须被单独的暴露出来。最初暴露的关键是打开额叶底部后方的空间，这样就可以安全轻柔牵拉额叶底部而不会有暴力传递到动脉瘤顶，因为动脉瘤顶通常和颞叶粘连。
Figure7：图示说明开始的硬膜下暴露。当硬脑膜能平坦的在眶顶上方并沿着骨窗前缘被提起时说明蝶骨翼切除的够充分。
首先轻轻抬起额叶到嗅束的外侧使外侧裂前支上方的蛛网膜束带伸展。然后术者把注意力转移到进一步打开视神经颈动脉池释放脑脊液，增加额叶牵开的空间并且打开外侧裂的水平段。
手术显微镜的视角被调整到摄像头看起来稍偏后，垂直于外侧裂的水平段。对于后交通动脉瘤没有必要完全解剖侧裂，仅仅解剖前部（蝶骨段）通常就足够了。
Figure8：轻轻抬起额叶释放脑脊液，可以看到覆盖在侧裂近端增厚的蛛网膜层。
侧裂水平部上方的蛛网膜比侧裂最远端的蛛网膜厚，通常更容易解剖。增厚的蛛网膜由两层组成-额叶和颞叶的蛛网膜。
首先用蛛网膜刀或11号刀片打开这层蛛网膜，沿侧裂浅部继续解剖。一旦侧裂浅层被切开，继续打开蛛网膜直到开放颈动脉池。好的解剖刀从脑组织和静脉下方打开蛛网膜，优于显微剪刀。
Figure9：我通常先打开视神经颈动脉池释放脑脊液，然后继续分离侧裂池。使用蛛网膜刀切开外侧裂前支上方增厚的蛛网膜浅层。
解剖侧裂内侧部的时候，我利用蝶骨棘残余部分作为标志，避免“漫无目的分离”导致的软膜下损伤。当存在稠厚的蛛网膜下腔出血时该标志尤其必不可少，因为这种情况下解剖层次难以辨别。
Figure10：显微镜的视线要与侧裂水平部的轴线垂直，应用显微剪刀“由内向外”解剖侧裂；用钝的球头剥离子把血管从蛛网膜内分离移开后再用显微剪刀剪开蛛网膜。
Figure11：通过侧裂近端的桥静脉可以电凝切断而不会产生严重后果。一旦被切断，额叶和颞叶很容易被分开。
Figure12：在侧裂前部利用双极镊尖自然张开的弹力分离细小的蛛网膜束带，在侧裂深部分开额叶。
Figure13：一旦侧裂内侧表浅的蛛网膜层被打开，就可以看到视神经颈动脉池上方较厚的蛛网膜，水平地剪开这层蛛网膜直到视交叉前池，然后打开颈动脉上方的蛛网膜层。
进一步向外侧解剖蛛网膜与最初分离的外侧裂相连，两处蛛网膜切口在颈内动脉前面汇合。如果最初的蛛网膜分离没有达到脑组织充分的松解，可以在颈动脉和视神经之间打开Liliequist膜进一步从脚间池释放脑脊液。
如果需要释放更多的脑脊液，可以锐性打开终板，然后继续分离侧裂暴露颈内动脉分叉。一旦视神经颈动脉池开放，沿中线继续解剖，锐性分离直回和视交叉的粘连直到暴露对侧视神经。
Figure14：用球头剥离子和显微剪刀松解额叶与视神经和视交叉的粘连。嗅束和视神经之间的蛛网膜索带被切除。
现在完成了前两项任务，额叶可以被安全的牵开而不必考虑有暴力传递到颞叶。纵观上述解剖过程，无需对颞叶进行牵拉。
接下来要在颅底控制颈内动脉近端。首先顺着颈内动脉前壁（远离动脉瘤）追溯到视神经颈动脉三角，再围绕颈内动脉游离，为临时阻断夹提供空间。如果这一步在没有足够空间放置临时阻断的情况下就显露出动脉瘤近端瘤颈，那么必须再增加颈内动脉近端的暴露。
有两种情况使近端控制难以完成。镰状韧带可能遮挡临时阻断夹的内侧叶片，此时切开镰状韧带就能增加显露。第二种情况更富有挑战，前床突遮挡住后交通动脉近端的颈内动脉。
后者的解剖结构要求必须做局部的硬膜下前床突切除术，去掉颈内动脉上方的顶才能做到近端控制。切除前床突后切开前床突上的硬膜并在颈动脉上方向后翻转。术者必须耐心而且无论如何要确保近端控制。省略这一步而不能安全控制近端载瘤动脉违背了脑血管外科最基本的原则。
Figure15：打开颈内动脉外侧和后方蛛网膜暴露颈内动脉近端。蛛网膜切开一直到后床突和小脑幕缘，这样可以无遮挡的直视颈内动脉后方和动眼神经。
Figure16：当颈内动脉近端被可靠阻断，沿着颈内动脉内侧缘就能识别后交通动脉远段，远离术者方向走行。通过视神经颈内动脉三角可以看到后交通动脉及其穿支动脉。
Figure17：后交通动脉起始通常是显而易见的，但看到的仅仅是后交通动脉转向动脉瘤下方时形成的一个小的返折突起（上图）。在后交通起始（箭头，下图）和动脉瘤颈之间放置永久动脉瘤夹。在随后分离动脉瘤颈过程中通常需要临时阻断，尤其是破裂的动脉瘤。
动脉瘤的解剖分离
夹闭动脉瘤前解剖分离动脉瘤的基本原则包括：
1、锐性分离、避免过度牵拉脑组织。
2、近端控制并有序的从正常血管到动脉瘤颈进行解剖。
3、相对灵活的采用短时间的临时阻断使动脉瘤囊减压塌陷，这样做能够识别和保护邻近穿支血管。
4、谨慎、耐心地分离动脉瘤，完全彻底地显露动脉瘤，为施夹提供没有任何阻碍的空间。
5、未充分显露动脉瘤颈前放置永久动脉瘤夹会导致夹闭不完全、穿支损伤甚至术中动脉瘤破裂。
随着脑组织的松弛，额叶完全的回缩和近端控制的保障，操作的重点转移到对动脉瘤颈周围的解剖分离，这是手术最关键的部分，而放置动脉瘤夹相对容易。为动脉瘤夹留出空间是有挑战性的，施夹前的解剖分离需要外科的思维和理解，这种理解建立在对术前影像详细研究的基础上形成的三维解剖结构。
动脉瘤囊和后交通动脉远离术者方向走行，因此在后交通动脉起始处只能看到一个小的突起。我更喜欢颈内动脉近端临时阻断。如果Willis环功能完好，我认为在颈内动脉近端临时阻断期间不需要使用依托咪酯。分离动脉瘤颈是很危险的操作，近端阻断降低动脉瘤囊张力非常有利于对动脉瘤颈的解剖。
瘤颈解剖在后交通动脉起始的突起和近端瘤颈之间开始，沿着颈内动脉侧面向远端进行。操作过程冗长乏味，高倍视野下锐性分离在后交通动脉和动脉瘤颈之间总会有间距。
仅仅在动脉瘤颈部分离出几个毫米就足够放置动脉瘤夹，不需要解剖过多的血管或者解剖出动脉瘤顶。如果不能轻易识别后交通动脉，可以轻柔地向外侧牵拉颈内动脉探查视神经颈动脉三角，因为后交通动脉走向内侧，在颈内动脉后方常常能找到，沿后交通动脉可以追溯到近端动脉瘤颈。
瘤颈远端位于脉络膜前动脉和动脉瘤之间，瘤颈远端的解剖同样适用于上述的显微外科原则。脉络膜前动脉有可能从巨大的后交通动脉瘤基底部发出，颈内动脉近端临时阻断能降低动脉瘤囊压力使之变软，有利于把脉络膜前动脉和动脉瘤颈部分离开避免损伤。只要动脉瘤颈近端和远端解剖出来并且能辨别出后交通动脉和脉络膜前动脉，就可以着手行动脉瘤永久夹闭了。但是，夹闭前仍然有一步是不可忽略的。
术者全面地探查动脉瘤颈是必要的，尤其是确认深面动脉瘤颈常常有困难，因为连接于高流量颈动脉系统的有着吓人搏动的动脉瘤阻挡了视线。在这个阶段，我要先更加彻底地检查动脉瘤颈而不急于完成动脉瘤夹闭。
在适当位置阻断颈内动脉，通过移动动脉瘤颈的近端和远端，解剖我视线不及的动脉瘤颈部分，确保我能看见瘤颈位于颈内动脉的内侧缘。这个步骤很关键，因为缺乏对瘤颈立体解剖的了解将导致术者以错误的角度放置动脉瘤夹，瘤夹偏离颈内动脉轴线，瘤颈残留，促进动脉瘤术中破裂。
动脉瘤颈未解剖清楚就盲目使用动脉瘤夹并猜测瘤夹已到动脉瘤颈根部是灾难性的。这些初学者作为术者会紧张，他们的情绪会影响显微手术。
动脉瘤夹放置位置不合适引起的动脉瘤颈部分闭合是危险的，因为瘤颈未完全夹闭会导致血流在动脉瘤囊内形成湍流，进而促进动脉瘤术中破裂。此时经验不足的术者会匆忙慌乱的调整动脉瘤夹或放置多个动脉瘤夹“希望”终止出血，这样做往往花费时间更长。盲目地施夹常导致穿支血管损伤，进而导致术后缺血和偏瘫发生。
在已经破裂动脉瘤的病例，动脉瘤夹闭前不扰动动脉瘤顶部的血凝块。应该沿着床突上颈内动脉的后外侧壁和动脉瘤颈解剖，术者不应该随意和无意地针刺或解剖动脉瘤顶部。解剖的顺序应该由近及远，先找到后交通动脉起始，分离近端瘤颈、动脉瘤体、远端瘤颈，然后在视神经颈内动脉三角内显露后交通动脉，接下来夹闭动脉瘤。
实施夹闭
大多数小型后交通动脉瘤是窄颈动脉瘤。我的同事用直夹治疗这类动脉瘤，瘤夹垂直于颈内动脉轴线，瘤夹头端指向外侧。如此施夹方法可能引起折叠效应，潜在的导致颈内动脉管腔狭窄，但对于窄颈动脉瘤不需要有太多顾虑。
Figure18：短暂的临时阻断后动脉瘤容易被解剖出来，随后放置动脉瘤夹。（上图所示）避免误夹后交通动脉起始部。我反对动脉瘤夹垂直于（左下图）颈内动脉长轴，应该平行于（右下图）颈内动脉长轴，尤其是有动脉粥样硬化的动脉瘤。
放置动脉瘤夹时要逐渐地闭合瘤夹，术者的注意力要集中在瘤夹叶片上，确保它们避开了后交通动脉、脉络膜前动脉、前丘脑穿动脉和动眼神经。
Figure19：使用一枚直型动脉瘤夹平行于颈内动脉长轴夹闭一个小型的指向外侧的后交通动脉瘤。该动脉瘤紧紧毗邻后交通动脉起始。和垂直地夹闭相比，平行夹闭更有利于完全夹闭动脉瘤。
尽管我更喜欢用直夹平行于颈内动脉长轴施夹，但是解剖学上不适合应用于指向后方的动脉瘤。对于指向后方的动脉瘤，我使用成角的窗型动脉瘤夹，跨过颈内动脉。这样夹避免出现“狗耳朵”并且对于闭塞瘤颈最有效。此外，不太可能延误动脉瘤夹释放。
Figure20：使用成角窗型的动脉瘤夹夹闭一个指向后方的小型后交通动脉瘤（上图所示）。窗环绕颈内动脉。脉络膜前动脉在瘤夹根部远端，颈内动脉分叉近端可以被看到。这种夹闭方法在脉络膜前动脉贴敷在大型动脉瘤顶的情况下不需要游离脉络膜前动脉（箭头）。（中间和下面照片）
Figure21：顶端指向后方的后交通动脉瘤最终夹闭后的术中图像。必须小心确保后交通动脉和内侧丘脑穿动脉没有被动脉瘤夹叶片夹住。叶片顶端不能影响后交通动脉起始。
夹闭时能引起动脉瘤顶部轻微的牵拉，如果动脉瘤壁与颞叶有粘连即便轻微的牵拉也能促使动脉瘤早破。术者应该继续缓慢闭合动脉瘤夹终止出血。如果动脉瘤夹闭合后出血仍然没有停止，原因可能是瘤夹叶片太短或者瘤颈撕裂。在任何一种情况下，都必须阻断颈内动脉近端并检查动脉瘤颈。我不会采取颈内动脉包裹法，因为仅仅阻断颈内动脉近端时通常就能控制逆向血流引起的出血。
夹闭指向内侧的后交通动脉瘤要处理叶片远端和后床突的关系，后床突能阻碍动脉瘤夹放置的最佳位置。成角窗型动脉瘤夹在该情况下尤其有用。运动诱发电位缺失最可能的原因是脉前动脉/后交通动脉和它们的穿支受影响。
后交通动脉瘤夹闭完成后用荧光造影评估有局限性。通常来说，因为手术通路深在和隐藏的后交通动脉瘤，足够的激发光不能抵达动脉瘤内的荧光剂，照相机无法捕捉到发射的信号，这个现象导致假阴性结果。所以，针刺动脉瘤或术中导管造影对证实动脉瘤是否被夹闭是有必要的。
用针刺破动脉瘤壁后，小心翻动动脉瘤囊壁，确定后交通动脉/脉络膜前动脉和穿支血管没有被误夹。如果术前存在相应颅神经的损害，那么针刺对于动眼神经减压尤其重要。为了避免神经损伤我不从神经上分离动脉瘤。
其他注意事项
后交通动脉瘤有各种各样的形态。
Figure22：球形或大型动脉瘤掩盖了后交通动脉起始。穿支贴敷在动脉瘤顶的远侧，很难彻底分离出动脉瘤颈。为暴露ICA分叉需要更广泛地解剖沟裂并确定识别出脉络膜前动脉起源。
Figure23：最好在颈内动脉临时阻断下轻柔地移动动脉瘤体，可能勉强能寻找到后交通动脉起始部。
Figure24：一旦辨认出后交通动脉起始并估计后交通动脉围绕动脉瘤下极走行的路线，就可以使用一枚直型动脉瘤夹沿颈内动脉长轴夹闭动脉瘤颈。垂直于长轴施夹，尤其对于厚壁、动脉粥样硬化的动脉瘤（插图），导致动脉瘤颈不能完全夹闭，血流进入动脉瘤内形成湍流进而破裂。
Figure25：对特殊病例和压迫动眼神经的动脉瘤，阻断动脉瘤远近端，针刺抽吸减压然后夹闭。
闭锁的后交通动脉可以牺牲掉，只要P1占优势就可以逆向为丘脑穿动脉供血。但是胚胎型大脑后动脉必须尽一切可能保留供血正常。
Figure26：偶尔后交通动脉瘤指向小脑幕缘下方。彻底显露瘤颈可能需要切开小脑幕。甚至有一些动脉瘤卡在小脑幕在幕上和幕下形成分叶状。
大型和巨大型动脉瘤
显露动脉瘤技术上的细微差别和小型动脉瘤一致。但是大型、巨大型动脉瘤常常用到抽吸减压技术，这项技术被证明很有益。
分离和夹闭大型和巨大型动脉瘤过程中有一定局限。直型动脉瘤夹用于大型动脉瘤时常闭合不全，为了有效地解决这个问题，使用窗型动脉瘤夹闭合动脉瘤远端瘤颈，然后并排用一个短的直型动脉瘤夹闭合近端瘤颈。
而且，由于解剖结构的限制，大型动脉瘤几乎总是会妨碍为了放置直夹所需要的瘤颈显露。只有瘤颈的内侧和外侧缘可以被解剖分离。
垂直于颈内动脉长轴放置直夹可能导致术中动脉瘤破裂，这是因为动脉瘤夹不能完全闭合导致动脉瘤未完全夹闭所致。此外，术后直夹可能移位。
综上所述，我更喜欢使用成角的窗型动脉瘤夹平行于颈内动脉长轴夹闭任何宽颈或有严重动脉粥样硬化的动脉瘤。该方法避免了在垂直夹闭中常见的颈内动脉扭曲和动脉瘤颈残留。
Figure27：图示一个大型宽颈的后交通动脉瘤。并排两个窗型动脉瘤夹一前一后完全夹闭动脉瘤颈。脉络膜前动脉位于左侧动脉瘤夹远端。因为两个动脉瘤夹有效的夹闭了动脉硬化的瘤颈，所以这样的构造是理想的。使用两个瘤夹能更灵活地调整叶片以便保护脉络膜前动脉和后交通动脉开口。请参考图20。
Figure28：图示一个巨大的后交通动脉瘤。脉络膜前动脉贴敷在动脉瘤上而且粘连紧密。因为需要重塑颈内动脉管腔，施夹前动脉瘤必须被抽吸使瘤体塌陷可以被操控。
Figure29：抽吸减压在巨大动脉瘤手术中是非常有用的技术。多重窗夹叠加用来闭塞瘤颈。一个“助力”动脉瘤夹辅助前一个动脉瘤夹增加夹闭的力量。如果术中造影提示仍有血流充盈动脉瘤腔时这项技术尤其必要。因为从血管外面检查会低估增厚的颈内动脉壁引起的颈内动脉狭窄的程度，所以用动脉瘤夹重建颈内动脉管腔是不可避免的。
放置动脉瘤夹后要仔细检查以确定所有相关的血管都保留完好。特别是脉络膜前动脉必须确定没有受到影响。微型多普勒超声扫描和荧光造影能辅助确定血管是否通畅和动脉瘤是否完全闭塞。
动脉瘤夹有可能移位，常常通过串联动脉瘤夹避免移位。术中病人的血压应该保持正常或轻微升高为了发现潜在的动脉瘤夹移位的风险。
最后，一旦动脉瘤安全夹闭，用针刺破动脉瘤减压就能缓解对动眼神经的压迫。
术中破裂
请参考术中破裂的处理章节中关于这个主题的详细阐述。
术后注意事项
偏瘫是严重的致残性并发症，几乎总是后交通动脉、脉络膜前动脉发出的穿支血管或后交通动脉本身损伤的结果。尽一切努力避免这样不幸的结果发生。
采用标准化术后护理，推荐术后使用抗癫痫药物一周然后逐渐停药。
总结
通常情况下，应该严格避免牵拉颞叶除非是颈内动脉近端被控制。临时阻断后彻底再解剖分离动脉瘤颈。
后交通动脉起始处可能会被误认为动脉瘤近端的瘤颈，此解剖结构必须小心分离避免后交通动脉的闭塞。
尽管一个直型动脉瘤夹适用于大多数后交通动脉瘤，那些指向不典型或宽颈动脉瘤需要用成角的窗型动脉瘤夹，叶片平行于颈内动脉长轴放置。
巨大动脉瘤需要远近端阻断孤立后针刺减压，然后完成动脉瘤分离和塑型夹闭。来自未阻断的后交通动脉的血供可能很丰富，所以继续进行减压前必须考虑出血的风险。
Contributors: GustavoLuzardo,MD,andCharlesKulwin,MD