病例资料
患者XXX男53岁因“头痛并发现颅内占位4年，饮食水呛咳并行走不稳半年，右侧肢体麻木3月”，于年6月7日入院。患者4年前无明显诱因出现头痛，以右额颞部为著，医院就诊行头颅MRI示：右侧小脑角区占位，未行诊治，自行口服中药（具体不详）头痛症状较前好转。
2年前复查头颅MRI示：肿瘤较前增大，半年前患者出现饮食水呛咳并伴行走不稳，向左偏，未行诊治。3月前患者出现右侧肢体麻木，以右上肢及右足为著，现患者为求手术治疗来我院。既往体健，否认传染性疾病及家族性疾病史，无药物及食物过敏史。入院后积极完善相关检查。
护理查体
体温：36.4℃脉搏：88次/分呼吸：20次/分血压：/76mmHg神志清楚，言语含糊，查体合作，双眼视力粗测正常，视野未见明显缺损，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，听力正常，右侧面部感觉麻木，伸舌右偏，右侧鼻唇沟轻度变浅，咽反射消失，饮食水呛咳，耸肩右侧较左侧稍差，右侧肢体感觉障碍，左侧肢体肌力V级,右肢肌力均为IV级，生理反射存在，病理反射未引出。全身皮肤完好。
辅助检查
头颅CTMRI示右岩斜区占位性病变
入院诊断
右侧岩斜区占位脑膜瘤？神经鞘瘤？
围手术期护理
（一）术前护理
1、密切观察病情：遵医嘱检测意识，瞳孔，生命体征，肢体活动度等，及时发现病情变化。
2、术前禁食10-12h，禁饮6-8h以免麻醉后造成误吸。
3、心理护理：头痛，晕厥，呕吐，肢体活动障碍使患者自理能力受限感到痛苦，恐慌。患者为家中顶梁柱，而手术备血量大，治疗费用高。对疾病知识的缺乏，手术对生命的威胁，使患者焦虑，缺乏安全感。应耐心细致地与患者沟通，详细介绍预后，鼓励安慰患者战胜疾病，使患者安心接受手术，家属积极配合做好充分准备。
4、安全护理：术前应保证充足的睡眠，以利于增进食饮，恢复体力，增强机体抵抗力；患者颅内压增高时需绝对卧床休息，抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压；避免导致颅内压增高的因素，如咳嗽、用力排便、情绪激动等；患者无颅内压增高时可取自由卧位；训练床上大小便，避免术后因不习惯在床上大小便而引起便秘及尿储留。
5、症状护理：患者头痛，呕吐时，头偏向一侧，应注意呕吐的次数，性状，量，色等。颅内压增高出现严重阵发性黑蒙视力障碍时，必须尽快采取降低颅内压的措施，防止失眠，并予以日常生活护理。
6、术前准备：（1）备头部皮肤，天冷时备皮后戴帽，防止感冒；（2）术晨取下活动义齿和贵重物品并妥善保管，指导患者排空大小便；备好术中用药，和血单，记账单，病历等用物。
（二）病情进展
经完善各项术前检查后该患者入院第6天在全麻下行右侧颞下经小脑幕入路岩斜尖脑膜瘤切除术手术，术中失血ml，自体回输ml。术后当晚患者意识呈嗜睡状，双侧瞳孔不等大，左侧约2.5mm，对光反射灵敏，右侧约4.0mm，对光反射消失，生命体征平稳，呛管明显，口唇无发绀，左侧肢体肌力为II，右上肢肌力为V，右下肢肌力为III，头部伤口敷料干燥，瘤腔引流管固定通畅，引流液呈血性，量约60ml。
给予输注悬浮红细胞1.5u，新鲜冰冻血浆ml，输血前后无不良反应。术后第一天复查头部CT示：正常术后改变，胸部CT示：双肺坠积性改变。于当日下午患者意识由嗜睡转为清醒，自主呼吸恢复，给予停止呼吸机辅助呼吸。术后第2日给予拔除气管插管，患者舌根后坠明显，痰多且粘稠，按压喉部咳嗽反射可，给予放置鼻咽通气道，加强翻身拍背，吸痰及雾化吸入。术后第9日复查胸部CT示：肺部炎症明显，给予在局麻下行气管切开术，术后生命体征平稳。给予继续抗炎，激素，脱水，预防癫痫，补液，翻身拍背，吸痰及雾化吸入等对症治疗。
（三）术后护理
1、术后主要护理问题
（1）头痛，呕吐
（2）清理呼吸道无效
（3）营养失调
（4）水电解质不平衡
（5）有皮肤完整性受损的危险
（6）自理缺陷
（7）潜在并发症（脑疝，癫痫，感染）
2、术后护理措施
（1）吸氧，保持呼吸道通畅，及时吸痰清除呼吸道分泌物，改善缺氧。
吸痰技巧：
a评估患者生命体征，意识，合作程度，痰液量粘稠度，具体部位及吸氧流量，并向患者及家属解释吸痰目的及重要性，以取得患者及家属的理解，配合。
b备齐一切用物，检查无误后，提前告知患者以便能做好心理准备。有活动义齿者取下活动义齿，昏迷患者必要时可用压舌板和开口器。调高氧流量至5-10L/min，给予患者翻身拍背（雾化吸入后吸痰会更顺利）。用听诊器从肺尖开始，自上而下，从外向内，从左向右，由前胸、侧胸及后背左右对称部位进行对比听诊。听诊完毕，阻断负压，趁患者吸气时快速轻柔的将吸痰管从口，鼻或气切套管插入气管，插入一定深度后打开负压自下而上左右旋转慢慢上提吸痰管以吸尽痰液，吸痰管取出后吸水冲洗管内痰液，以防阻塞。
c吸痰前，中，后应观察患者的反应，生命体征，如有不适，暂停操作。
d吸痰完毕后再次调高氧流量至5-10L/min。
e听诊呼吸音是否改善，并加强护理，注意巡视。（6）注意每次吸痰不超过15秒，成人吸痰器负压为0.02-0.04MPa，儿童吸痰器负压小于0.02MPa。整个过程注意无菌操作，气切患者应先吸气切套管处，在吸口鼻。
（2）密切观察患者生命体征，意识，瞳孔，肌力的变化，及时发现病情变化。
（3）管路护理
①气管切开护理
a保持病房清洁，安静，空气流通，温湿度适宜，室内每日用紫外线灯照射2次，每次30分钟，消毒时注意保护患者眼角膜，避免皮肤暴露，严格限制陪床探视人员。
b气管切开术后病人应取平卧或半卧位颈部略抬高，使颈伸展，保持呼吸道通常，翻身拍背时保持头，颈，躯干在同一直线上，防止套管因旋转角度太大影响通气而引起窒息。
c气切术后患者不能发音，活动受限，常产生焦虑，恐惧烦躁等消极情绪，护理人员应主动关心患者并指导患者通过肢体语言表达自己的需要。
d每天气切换药2次，气切敷料潮湿时及时更换。套管系带必要时打死结，其松紧以能容纳一指为宜，小儿和意识不清病人应约束手臂，防止自行拔管。
e患者突然出现烦躁，呼吸困难，口唇发绀等现象时应检查气管套管是否脱落，如果脱落及时查找原因并立即请医生重置套管。
②瘤腔引流管护理：术后48小时内平创腔放置，48小时后放置低于创腔，防止引流管受压，扭曲，阻塞，脱落，并观察引流液量，颜色，性状，如颜色鲜红则提示可能有颅内出血。
③留置胃管护理：鼻饲时应取半卧位，注入食物前将胃内残留液抽出，若残留达到ml适当延长间隔时间，鼻饲后30分钟内不可翻动病人并严密观察，若患者突然出现呼吸道分泌物增多时，应警惕胃内容物返流误吸，出现误吸尽早处理以防意外发生。
④留置尿管护理：原则上应尽早拔除尿管，留置期间做好尿道口护理，拔除尿管前先夹管3-4小时，患者有尿意即可拔管。
（4）饮食护理
术后早期尽量少进食牛奶，糖类食物，防止其消化时产气过多，引起肠胀气。待胃肠功能恢复时可进食营养丰富的饮食，饮食温度适宜，切勿过冷或过热，进食宜慢，避免呛咳，必要时插胃管。
（5）体位
①麻醉清醒前去枕平卧，头偏向健侧。清醒后血压平稳者，抬高床头15-30°以利颅内静脉回流。
②巨大脑膜瘤切除术后，早期应禁患侧卧位，以防脑组织移位及脑水肿发生。
③使用护栏及约束带保护患者，防止坠床，保持床单位清洁干燥，每2小时翻身1次，每日擦浴一次，口腔护理，会阴护理每日2次。
④注意水电解质平衡，积极防治感染，并协助患者进行面部肌肉及肢体功能锻炼等。
·
赞赏